经方治顽固性呃逆验案二则

案一
张某某，男，78岁，2019年5月3日初诊。主诉：间断性打嗝4日。患者因“原发性肝癌”入院，住院期间消化道反复出血，5月3日查房时被告知患者已间断性打嗝4日，发时嗝声连连，持续半小时左右，一段时间后又作，痛苦难熬，主管医师已予西药抑酸、止吐、促胃动力，但未缓解。舌淡略红、无苔，脉弦滑数，右脉浮大。
诊断：呃逆（气阴不足，虚热上冲）。
治法：益气清热，降逆止呃。
方用橘皮竹茹汤：竹茹30g，陈皮10g，太子参10g，甘草6g，生姜6g，大枣6g。配方颗粒2剂，日1剂，每日2次。服1/2剂后打嗝即止，此后1周内未再发，患者出院。
患者1个月后因消化道出血再次住院，近2日又出现间断性打嗝，观其舌红无苔而干，脉弦数滑，仍用前方，1剂即愈。
案二
曾某某，男，52岁，2019年3月13日初诊。主诉：化疗后持续打嗝2日。2019年3月10日，患者因“多发性骨髓瘤”入院化疗，化疗第3日即出现频发打嗝，嗝声响亮，连连不止，予足量抑酸、止吐、促胃动力西药，生理盐水配利多卡因。嘱少量频服消旋山莨菪碱，药后可缓解1个小时。舌淡红，苔黄厚腻，脉浮大弦滑而数。
诊断：呃逆（中焦湿热，胃火上冲）。
治法：清泄胃火，降逆止呃。
方用小陷胸汤加味：法半夏15g，黄连10g，瓜萎30g，炒枳实12g，竹茹12g，陈皮10g，酒大黄6g。配方颗粒2剂，日1剂，每日2次。服药1次后打嗝止，服完1剂半时又发，即时服剩余1/2剂后便止。患者后期住院化疗期间均以此法治疗，化疗期间未见明显打嗝。
9月10日二诊：患者化疗后再次出现频频打嗝，予前方未见显效。舌淡红，苔薄黄腻，舌中、舌前少苔，脉弦滑，无浮大之势。辨证为湿热未尽、阴分渐伤，转用竹叶石膏汤加味：生石膏30g（先煎），淡竹叶10g，北沙参10g，麦冬10g，法半夏12g，竹茹30g，柿蒂10g，甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。服药后症状减轻大半，守二诊方减法半夏为10g，加麦冬为15g，继服3剂后痊愈。
按《素问》云“胃为气逆，为哕”，指出呃逆的病机为胃气上逆，治疗此病应以降逆止呃为原则，据寒热虚实之不同而选方用药。案一患者消化道反复出血，舌淡略红、无苔，脉弦滑数，右脉浮大，为出血伤阴、气随血脱致气阴不足、虚热上冲之证，《金匮要略》谓“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，服之即止，再发病机未变，用之仍效如桴鼓。案二患者化疗后呃逆，舌淡红，苔黄厚腻，脉浮大弦滑而数，属中焦湿热、胃火上冲之证。《伤寒论》云“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。《温热论》谓“再人之体，脘在腹上，其地位处于中。按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随症治之”，并创用小陷胸加枳实汤治阳明暑温舌黄滑苔、脉洪滑、饮水则呕之症。因此，选用小陷胸汤加枳实苦泄辛开、清热祛湿，配合橘皮、竹茹降逆止呃。《金匮要略》云“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，酒大黄通腑泄热，配合黄连，取泻心汤之意，清泄阳明，直折胃火，以降逆气。患者愈后数月再发，前方用之无效，细审病机有变，湿热未尽，阴分已伤，虚实夹杂，《伤寒论》云“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，故转用竹叶石膏汤加味养胃阴、清余邪、降逆止呃。两例患者均属顽固性呃逆，经西医常规治疗无效，转用中医治疗，同病异治，均收显效。（王忻
甘肃中医药大学附属医院）