“温肺化饮”治鼻鼽

庞某，男，21岁，学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年，每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。一起觉胃内有气，按之即嗳气，咽部亦有膈噎之感，但西医查看未发现异常。不知饥饱已有半年，多食则胃部胀满，饮水后特别不舒，必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净，日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡光润，苔薄白水滑。脉寸浮关弦，尺部有根。
确诊：鼻鼽（过敏性鼻炎）。
辨证：水饮内盛，上逆犯肺。
治则：温肺蠲饮，化气行水。
处方：小青龙汤：炙麻黄5g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，白芍10g，半夏10g，五味子6g，炙甘草6g。4剂。水煎服。
二诊：晨起已不打喷嚏，流涕削减。大便同前，诉如泥状，曾服补脾益肠丸有用。上方加茯苓20g，白术10g。7剂，水煎服。
三诊：喷嚏未发，晨起虽仍有鼻涕，但较前变稠。胃感舒适，已知饥饱。大便较前成形，大都呈条状，日2次。原方继服14剂。
四诊：晨起已不流鼻涕了，大便已成形，日1次。拍击其胃脘部，已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访，后知其诸症未再复发。
《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，结合“伤寒表不解，心下有水气……”之小青龙汤证，可知“支饮”即“心下有水气”，是水气上逆而迫于胸、肺之证。
本案尽管未发咳逆，但鼻流清涕、喷嚏达五年以上，并伴胃脘部拍击有水声，胃内有气，按之嗳气，咽部并有膈噎感，大便不成形，日行3~4次，此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦，水气上逆则嗳气，并咽部有膈噎感；甚则水邪上逆，从鼻而出流清水涕；水邪下流于肠间则大便稀，次数多。
首诊以小青龙汤温化水饮，水邪上逆之势显着减轻，故喷嚏消失，流涕削减。但便稀如前，继加茯苓、白术，实为与苓桂术甘汤合方，温化与健脾同用，诸症始愈。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺，肾不虚，尺脉有根，故可用小青龙汤。如肾阳虚衰，尺脉微者，则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁医治。
刘保和辨证不囿于常规，确有佳效。看似“新思路”，实为辨证求因，抓病机，是祖国医学“辨证论治”的充分体现，更是对中医经典的熟练掌握与灵敏使用。刘保和“读经典，做明医”的教训，确是中医人尽力的方向与行进的指引。（林燕 曹丽静 张琳琳 张昊地）