史载祥治冠脉肌桥心悸验案赏析

史载祥教授是中日友好医院中医内科主任医师、博士生导师，全国名中医，首都国医名师，擅长中西医结合治疗心脑血管疾病、冠心病、支架术后心绞痛、冠脉微循环病变、慢性心力衰竭、顽固性高血压、慢性肾脏病、糖尿病及其他内科疑难杂病。以下介绍其用自创之升陷愈消方治疗冠脉肌桥心悸医案一则。
都某，男，59岁。2022年7月29日初诊。主诉：阵发心悸2个月。
现病史：患者于2个月前无明显诱因每于凌晨1~3点发作心悸，持续至5~6点缓解，伴心烦、易惊，胸闷、胸痛（前胸刺痛感，持续数秒可自行缓解），持续心悸致无法入眠，于内蒙古自治区赤峰某医院住院治疗。行冠脉造影显示：左前降支中段冠脉肌桥、冠脉粥样硬化，行动态心电图示：单发室性早搏259个，诊断为“冠状动脉肌桥”，予阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片、盐酸地尔硫卓药物等对症治疗，仍每晚发作心悸，严重影响睡眠，遂来就诊。刻下：每于凌晨1~6点发作心悸，伴乏力、头蒙，日间洪热汗出，每晚仅睡4~5小时，时腹痛，腰痛，纳可，大便偏黏，日一行，夜尿2次。舌暗淡，苔薄白腻，脉短滑。
既往史：2型糖尿病病史8年，现应用门冬30R胰岛素皮下注射治疗，空腹血糖波动于9~10mmol/L，餐后血糖波动于10~12mmol/L；手部有湿疹30余年。
冠脉造影显示：冠脉肌桥（左前降支中段肌桥）；冠脉粥样硬化，三支未见狭窄。动态心电图显示：平均心率58次/分，单发室性早搏259个，偶发房性早搏。心脏彩超显示：左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，左室舒张功能降低，EF65%。糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.06mmol/L，低密度脂蛋白3.43mmol/L甘油三酯1.18mmol/L。
西医诊断：1.冠状动脉肌桥；2.偶发室性早搏；3.2型糖尿病。
中医诊断：心悸、消渴。
辨证：气阴两虚、痰瘀互阻、郁热扰心。
方药：升陷愈消方合龙胆泻肝汤加减。
处方：生黄芪30g，党参15g，柴胡10g，桔梗15g，知母15g，醋三棱15g，醋莪术15g，酒萸肉15g，生鸡内金15g，白蒺藜15g，天花粉30g，僵蚕30g，苍术30g，龙胆草10g，黄连15g，桂枝15g，生栀子10g，淡豆豉30g，厚朴15g，生地黄15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
8月15日二诊：患者诉夜间心悸基本解除，胸闷、胸痛较前明显减轻，睡眠改善，现每晚可睡眠6~7小时，腰痛及手部湿疹好转，大便转畅，时有脐周腹痛，按之则痛。舌淡暗，苔薄，脉短滑。近期血糖较前下降，空腹血糖波动于8~9mmol/L，餐后血糖波动于7~10mmol/L。效不更方，上方加全瓜蒌30g、薤白30g、枳实15g、红景天30g、香加皮5g，继服巩固疗效。
按冠状动脉肌桥是指冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，收缩期时这部分冠状动脉血管被覆盖的心肌纤维挤压，出现一过性狭窄而致心肌缺血表现的疾病，现代医学认为不宜行介入治疗，外科手术更无定论，故暂无特效治疗手段。
本案经冠脉造影明确诊断为“冠状动脉肌桥”，其发病有以下特点：1.既往糖尿病病史8年，血糖、血脂常年控制欠佳；冠脉造影示冠状动脉粥样硬化；手部湿疹病史30余年，提示存在痰、湿、瘀等病理基础。2.发病以后半夜发作性心悸为主要表现，伴胸闷、胸痛，发作具有时间规律性，伴有乏力、头蒙、汗出，便黏、舌淡暗、苔白腻、脉滑等气阴两虚、痰瘀互阻的表现，故史载祥应用升陷愈消方以气阴双补、祛痰化瘀。
升陷愈消方是史载祥自创之方，是升陷祛瘀汤与愈消方的合方。二方均以生黄芪、知母、山萸肉、党参、三棱、莪术六味药气阴双补、益气通瘀；其中，前者加柴胡、桔梗、升麻升举大气，兼顾活血利水，史载祥多用该方治疗气虚下陷、气滞血瘀之心血管系统疾病；后者加僵蚕、苍术、鸡内金、天花粉、蒺藜以消痰生津、软坚散结，多用治2型糖尿病证属气阴两虚、痰瘀互阻者。两方合璧，共奏益气养阴、升陷祛瘀、化痰散结之功。
值得注意的是，本案病例每于凌晨1~3点发作心悸，发病具有显著的时间规律。凌晨1~3点为丑时，根据子午流注循行理论，丑时气血流注于足厥阴肝经，患者此时发病，意味着病位在肝。经曰：“痞坚之处，必有伏阳。”结合患者洪热汗出、便黏、时腹痛等症状，考虑为肝经郁热、痰瘀交阻，故在升陷愈消方基础上合用龙胆泻肝汤，意在清解肝经湿热。两方合用，取效甚速。（崔海兰
北京市昌平区中医医院）