临床亦有外邪里饮证 马家驹案例治过敏性鼻炎

笔者跟随中日友好医院冯世纶老师、北京中医医院马家驹老师学习经方后，认识到经方的本质就是三个病位上的阴证、阳证。正如《医宗金鉴》所言“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”
《伤寒论》：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”表证分阴阳，发热恶寒者，因正邪交争有力，正气相对不虚，因此属于阳证，直接发汗解表即可。而无热恶寒因正气不足无力与邪相争，因此属阴证范畴，需要强壮温阳解表。表阳证为太阳病，代表方剂为麻黄汤、桂枝汤；表阴证为少阴病，代表方剂为麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等。
桂枝加附子汤证可以看作是桂枝汤证陷于阴证者，所以加入附子。麻黄附子甘草汤证可以认为是麻黄甘草汤证陷入于阴证者，所以加附子。之所以加入附子，是由于其强壮温阳的作用，可配伍桂枝等以温阳解表。正如清代医家张璐在谈到桂枝加附子汤时说：“用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮表之元阳。”明确指出了附子“壮表之元阳”，即附子有强壮温阳之功效。
临床亦有外邪里饮证患者，当其又有一派阴证表现时，亦可按照上述思路加入附子来强壮温阳，下面通过马家驹老师的一则案例来分析。
患者曹某，男，37岁。初诊日期：3月27日。患者过敏性鼻炎病史5年，每于春季花粉期发作。刻下：鼻痒、眼痒，鼻塞流涕，涕清量多，偶感咽痒，咽中有痰，遇冷或刺激性气味喷嚏不断。无明显汗出，怕冷。纳差，口中和，易疲乏。大便溏日1~2行，夜尿1~2行，舌淡胖齿痕舌苔润，脉沉细无力。
处方：桂枝12克，白芍12克，生麻黄6克，炒紫苏子18克，干姜6克，细辛6克，醋五味子6克，炙甘草10克，葛根30克，茯苓15克，麸炒白术15克，黑顺片15克（先煎）。7剂，水煎服，分早晚2次温服。
二诊：4月3日。患者诉服药当天，遵医嘱加用辅汗法，盖被啜粥后，微微汗出一次，然后鼻塞、咽部症状都明显减轻，自感身体特别轻松。刻下：眼痒、鼻痒已。流涕明显减少，偶感鼻塞、喷嚏。晨起偶半咯痰，无明显汗出，仍怕冷，全身困乏明显好转。纳可，口中和，大便溏日1~2行，夜尿1行，舌淡胖齿痕，舌苔润，脉沉细无力。
处方：桂枝12克，白芍12克，紫苏叶10克，党参10克，干姜6克，细辛6克，醋五味子6克，炙甘草10克，葛根15克，茯苓15克，麸炒白术15克，黑顺片15克（先煎）。7剂，水煎服，分早晚2次温服。
经方临证，当先辨六经继辨方证。本案患者初诊时症见鼻痒、眼痒，鼻塞流涕，遇冷或刺激性气味喷嚏不断，无汗，怕冷，为表证。涕清量多，偶感咽痒，咽中有痰，口中和，易疲乏，纳差，大便溏日1~2行，夜尿1~2行，舌淡胖齿痕，舌苔润，为典型太阴病痰饮水湿证。由上述症状可以看出此为典型的外邪里饮小青龙汤证，然其又有疲乏而脉沉细无力等症状，一派机能沉衰不足之象，故其病性为阴，辨为少阴太阴合病夹饮。
病在表当以汗法，而表之阴应伍以温阳；病在太阴法以温补，兼有水饮更以温化。法已立，方随法出。然典型少阴太阴合病夹饮方当属麻附辛汤。本案患者表、饮均重，单用麻附辛汤恐不足以取效。小青龙汤为外邪里饮代表方，这里的外邪指的就是太阳病，里饮指的就是太阴病的痰饮水湿，即太阳太阴合病。本案恰为外邪陷入阴证，即少阴太阴合病，故可在小青龙汤中伍以附子以达到强壮温阳、解表化饮之目的。
因小青龙原方中有半夏，加入附子后，恐有违“十八反”，故去之。代之以紫苏子，加茯苓、麸炒白术以加大化饮力量。方中麻黄量为6克，正如《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”取其微发汗，方证相应，故二诊时诸症向愈。二诊表证已明显减轻，故去麻黄、紫苏子，代之以紫苏叶，继续巩固治疗。《伤寒论》小青龙汤方后注中有“若噎着，去麻黄，加附子一枚”。胡希恕先生认为，恐非仲景意，故舍而不从。
临床中强调的是辨证论治，有是证用是方，有是证用是药。没有这个证自然不能用这个方药，从这个角度来看禁忌证其实是不存在的。纵观《伤寒论》，张仲景并非只是简单地记录下113方，而是处处以例示人，教人以准则。正如胡希恕先生曾言：“仲景为阐明‘万病一致’的变化规律和诊治法则，乃著《伤寒论》以作示具范，故我常谓‘万病之治法，已尽于《伤寒》一书；而万病之治方，则《伤寒》一书实有未备’。”（王海龙）