彭清华上病下取治干眼症

干眼症是泪液和眼球表面的多因素疾病，是最常见的眼表疾病，为近年眼科的研究重点、热点及难点。干眼症发病率高，美国的调查发现不同年龄段人群中发病率为7%~14.6%，呈逐年上升的趋势。岐黄学者彭清华系湖南中医药大学教授、主任医师，长期从事眼科临床多年，积累了丰富的临床经验，尤其擅用古方治疗眼科疾病。目前对干眼症多从眼局部论治，效果不甚理想，少有人从下焦论治，本文总结了彭清华运用上病下取法治疗干眼症的临床经验。
辨治经验
彭清华治疗干眼症善用逍遥散加减：醋柴胡、白芍、白术、当归、茯苓、甘草、枸杞子、密蒙花、玄参、薄荷、木贼、菊花、防风等。柴胡入肝经，疏肝气，条达气机，又可使上病与下本在治疗上联系起来。虽古人有“柴胡劫肝阴”之说，醋制柴胡升散之性减低，保留其疏肝气的作用。柴胡还可通利阳气，升发被遏之阳气。此外，彭清华常将柴胡作为引经药，治疗干眼症时加入柴胡，可疏利少阳、厥阴之经脉，引药入目。白芍入肝经，能养血敛阴。白术甘温，《银海精微》言其生津液又能助气，《本草汇编》言其气得周流而津液生矣。当归甘温入肝经，长于补血，乃补血之圣药，且补中有动，为血中之气药。茯苓既能祛邪，又可扶正，与枸杞子合用能益肾明目，用于肾虚所致阴精不能上承以濡养目窍，与白术合用还能加强健脾功效，使化生源源不绝。枸杞子平补肾精肝血，益精明目。现代药理学研究表明，枸杞子多糖有抗疲劳的作用，有利于改善干眼症患者疲劳感。密蒙花入肝经，养肝血明目，现代药理研究证明其总黄酮有拟性激素作用，研究发现密蒙花总黄酮可有效增加泪液分泌，改善干眼症症状。玄参入肾经，养阴生津。薄荷入肝经，能疏肝行气。木贼轻扬升散，可益肝胆，明目。菊花入肝经，能益阴明目。
此外，彭清华擅长治疗女性绝经期干眼症，其常伴有烦躁易怒等症状，治疗以疏肝解郁为主，从下焦论治，治疗从升阳疏肝，补肾养血论治。升阳疏肝，则气机条达，阳气的功能得到恢复，有助阴液生成；补肾养血，则能补充肝血肾阴，使泪液生化之源充裕，肝肾阴阳并重，从而达到阴平阳秘的生理状态。
典型医案
张某，女，48岁。2017年9月11日初诊。诉双眼视物模糊、畏光10年，自觉眼内干涩，左眼甚。病史：10年来双眼烧灼感、干涩不适。远视力：右眼1.0，左眼0.4-1。近视力：右眼0.3+，左眼0.2。眼压：右眼17.2mmHg，左眼16.0mmHg。泪液分泌试验：右眼2mm/5min，左眼2mm/5min。泪膜破裂时间（BUT）：右眼2s，左眼3s。角膜透明，前房深浅正常，房角开放，虹膜纹理清晰，瞳孔约4mm大小，对光反射可。左眼晶状体前极及周边部白色混浊，右眼晶状体周边部楔形混浊，眼底未见明显异常。患者头晕目眩，胸胁隐痛，口燥咽干，夜寐及食纳差，大便稍干，小便正常，舌淡苔白，脉细。
诊断：（肝肾阴虚型）视瞻昏渺（西医称为：1.年龄相关性白内障；2.干眼症；3.屈光不正）。
方药：密蒙花10g，玄参10g，枸杞10g，麦冬10g。10剂，泡服，每日1剂，1剂分3次服用。配合亮视滴眼液，每日点4次。
10月24日二诊：病史同前，眼内仍感干涩。柴胡10g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，白术10g，薄荷5g，玄参15g，枸杞15g，密蒙花15g，甘草6g。14剂，煎服。
12月4日三诊：左眼白内障超声乳化加人工晶体植入术后，目前偶有干涩不适。方药：上方加木贼10g。14剂，煎服，后痊愈。
按患者干眼症已有10年病史，多处求医而干眼症症状无明显改善，初诊时患者拒绝服用煎服之中药汤剂，于是彭清华仅给患者开4味中药泡水，玄参、麦冬、枸杞皆补肝肾之阴，彭清华团队研究密蒙花多年，对其药物成分进行了详细的研究，认为其总黄酮有温阳的作用，与滋阴药合用，可使阴阳互生，达到更好的滋阴的效果，且临床应用安全性好。患者抱着尝试的心态服用，服后虽仍感眼内干涩，但自觉症状较前明显改善，泪液分泌量增多。二诊时患者信心大增，要求服用汤剂。方中柴胡与少量薄荷配伍甚妙，其辛能发散，配当归而温入少阳，温风拂郁，木气得伸，气血调畅。且柴胡又为引经药，使大队滋阴药直达下焦肝肾，同时柴胡又可升阳，与密蒙花共奏温阳之功，甘草甘温，调和诸药。三诊时患者泪液分泌量已接近正常水平，自觉症状大为改善，彭清华担心滋阴药服用时间长，故加入清扬升散之木贼。三次诊治时间较短，仅为3个月，但患者10年之干眼症不适症状已大为减轻。本例患者为治干眼症四处求医，但效果不甚理想，以至于没有信心对抗干眼症，彭清华用简单的4味药，帮助患者重拾治愈干眼症信心的同时亦提升了对医师的信心，这对之后的治疗意义重大。（蒋鹏飞 湖南中医药大学
彭俊 湖南中医药大学第一附属医院）