亢泽峰分期辨治年龄相关性黄斑变性

年龄相关性黄斑变性是以累及感光细胞层、视网膜色素上皮、玻璃膜和脉络膜多层组织为特征的致盲性眼病。中医学认为该病属“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“视直如曲”等范畴。岐黄学者、中国中医科学院眼科医院主任医师亢泽峰总结多年临床经验，认为年老体衰，肝肾不足，脾气亏虚，气血虚弱是年龄相关性黄斑变性的基本病机，在疾病发展过程中伴有瘀血、痰饮、水湿等病理产物，其本质是本虚标实、虚实夹杂。治疗上主张病证结合、分期论治，临证尤为重视肝、脾、肾三脏辨证，且在治疗过程中根据不同阶段、病情轻重，酌情选用中医药联合抗血管内皮生长因子治疗，可起到协同治疗作用，有助于增加治疗有效率与降低复发率。现将其相关经验总结如下。
谨守病机 明辨脏腑
中老年人精血耗损，肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝脾不调为其主要病机，最终可导致阴虚火旺、气血不足、痰湿内障、瘀血阻络等。
肝肾亏虚，目窍失养
五轮分属五脏，中医学认为瞳神属肾，《黄帝内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”故肾精充足，则目视精明。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目。”《审视瑶函》亦云：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”因此，肝血足，肾精充，是双目得视的重要因素。若年老体衰，肾中精血不足，瞳神失养；肾虚则水不涵木，导致肝之阴血亏虚，精不上承，目窍失养，则发为黄斑病变，可见黄斑部色素脱失或紊乱，玻璃膜疣形成。若肝气亏虚，肝失疏泄，无以开窍于目，子病及母，累及肾脏，导致肾精亏虚，瞳神得不到滋养，从而导致该病的发生。《审视瑶函》指出：“肝肾足则神膏浓，神膏浓则经络润泽，经络润泽则神气和畅，而阳光盛矣。”该论述为本病从肝肾论治提供了理论依据。因此，治疗上采取补益肝肾、益精明目，可有效延缓年龄相关性黄斑变性的临床进展。
肝脾不调，睛失濡养
脾胃，仓廪之官也，为后天之本而化生气血。肝者，将军之官，藏血，主筋，开窍于目。生理情况下，脾统血，肝藏血，共同维持血液的生成与运行。《灵枢·脉度》云“肝气通于目，肝和则目能辨五色”，《兰室秘藏》云“脾者为诸阴之首，目者为血脉之宗”。可见，肝脾调和，升降有序，有利于维持目内气血的正常运行。《兰室秘藏》云：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也。”若脾失健运，可致气血不和，运化失司，津液停聚，痰浊不化；若脾病及肝，肝失疏泄，可致肝脾不调，气机不畅，升降失常，而致痰凝互结。加之年老者，因环境因素、吸烟、饮酒等不良生活导致体弱早衰，五脏皆虚，容易导致本病的发生。临床可表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留，或反复渗液，或出血吸收后遗留渗出物。治疗上可采取疏肝健脾、和胃化湿，或疏肝健脾、理气行水之法。
病证结合 分期论治
亢泽峰基于多年科学研究及临床经验，建立了年龄相关性黄斑变性-视网膜色素上皮脱离期中医临床路径和中医诊疗方案。他指出，年龄相关性黄斑变性的发展是一个慢性进展过程，其中年龄相关性黄斑变性玻璃膜疣期、视网膜色素上皮脱离期是治疗本病的关键环节，同时又是防盲治盲的节点及研究的难点、热点。其发病与肝、脾、肾三脏关系尤为密切。亢泽峰博览众方，勤于临证，总结出肝肾阴虚者，以六味地黄丸、驻景丸加减为代表方药；肝脾不调者，以柴芍汤加减为代表方药；脾失健运者，以胃苓汤加减为代表方药。可有效延缓视网膜色素上皮脱离向新生血管进展，有效率高达72％。
年龄相关性黄斑变性早、中期：主要以出现玻璃膜疣、眼底视网膜色素上皮层异常，或有黄斑中心凹地图样萎缩为主的病理性改变。①肝血虚者，表现为头晕耳鸣、面色萎黄、肢体麻木、烦躁口渴，以补肝散为主，主要药物包括生地黄、熟地黄、当归身、白芍、柴胡、牡丹皮、甘草、石斛、楮实子、枸杞子、车前子、防风等。②脾虚者，表现为神疲乏力、纳少便溏，可选用参苓白术散为主方。
浆液性视网膜色素上皮脱离期：①肝肾阴虚者，可出现视力正常或轻度下降，表现为视物不清、视物变形，伴随口干欲饮、眩晕耳鸣、腰膝酸软、体虚乏力等症状，眼底可见玻璃膜疣的病理表现，多见于干性年龄相关性黄斑变性。方剂以六味地黄丸和驻景丸为基础方进行加减。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、楮实子、茯苓、山药、牡丹皮、菟丝子、茺蔚子、菊花等。②肝脾不调者，可表现为视物模糊、视力下降、视直如曲，黄斑区眼底视网膜色素上皮层脱离，伴随有胸胁胀满、腹痛欲泻、神疲乏力等，方用柴芍汤加减，以柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、当归、白芍、茯苓、生白术等药物为主。③脾失健运者，可出现视物模糊、倦怠乏力、嗜睡、便溏，脉缓或濡，选用胃苓汤为主，多以黄芪、茯苓、猪苓、厚朴、陈皮、生白术、甘草、牡蛎为主药进行加减应用。
年龄相关性黄斑变性晚期：出现脉络膜新生血管形成，渗漏、出血甚至纤维化的病理改变。①心肝火旺者，可出现血色鲜红、心烦易怒、口苦口干、头眼疼痛，以知柏四物汤合十灰散为主，药用生地黄、川芎、当归、赤芍、白茅根、茜草、栀子、牡丹皮、知母、黄柏、大蓟、小蓟为主。②瘀血阻滞者，可见反复出血等临床表现，选用姜黄、郁金、莪术、益母草、三七粉、茯苓、泽泻、车前子、生牡蛎等药物。③阴虚火旺者，表现为眩晕耳鸣、潮热盗汗、口燥咽干、出血渗出等表现，选用生蒲黄汤合和血明目片为主方进行加减。药物多以生蒲黄、炒蒲黄、女贞子、旱莲草、牡丹皮、赤芍、炒荆芥、生侧柏叶、大蓟、小蓟等为主。（张明明 李书娇 周雅琪 宋柯
中国中医科学院眼科医院）