糜烂性胃炎中医防治伏邪理论

慢性糜烂性胃炎是指各种原因导所致胃黏膜损伤，而损伤未至肌层的一种炎症性病变，各年龄层均可发病，其发病率逐年上升[1]。本病以上腹痛、腹胀、食欲减退、饮食减少，或伴有胃灼热、反酸等为主要表现[2],内镜下可见胃部有出血点或出血斑，黏膜粗糙不平、水肿或渗出，伴有糜烂。根据镜下特点本病可分为隆起型和平坦型，隆起糜烂型胃炎易发生肠上皮化生及不典型增生[3],有高度的癌变倾向[4]。西医尚未完全阐明慢性糜烂性胃炎的发病机制，通常认为本病与幽门螺杆菌感染、药食物的不良刺激、胆汁返流、精神压力等因素有关[5]。在本病的治疗方面，西医主要采取抑制胃酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌等方法，必要时予内镜下治疗，临床疗效确切，但存在各类不良反应。
近年来，中医药在防治慢性糜烂性胃炎方面发挥了独特疗效，且展现出不良反应小、复发率低等优势[6]。笔者认为慢性糜烂性胃炎起病较慢，病程较长，迁延难愈，愈后易复发，符合邪气内伏、感而后发的伏邪致病特点，临床上可运用伏邪理论指导慢性糜烂性胃炎的治疗，现简述如下。
1 伏邪理论与病因病机 1.1 伏邪理论概述 中医学中的“邪”泛指一切致病因素[7]。伏邪，亦称伏气，《中医药学名词》指出，伏邪为“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”[8]。伏邪理论的形成年代可追溯至《黄帝内经》时期，《素问·阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必温病”的论述，为伏气学说之开端[9]。后世医家不断发展、完善，逐步构建了完整的伏邪理论。伏邪理论认为，邪气侵袭人体后，可能不立即发病，转而隐匿在机体中，当机体正气虚损，正不敌邪，或有外邪引动时，则发而为病。内伤伏气致病学术流派代表性传承人朱祥麟教授指出，伏气亦即伏邪，诸如滞气、瘀血、痰涎、积食、虫积、结石、内寒、内热、内毒等留滞于人体内的继发致病因素，乃至肿瘤基因等，皆可称之为伏邪；伏邪侵袭人体，潜藏于机体之内，后引发相关疾病，是为伏气致病，故应注重先期防治，将伏邪消除于萌芽阶段。
1.2 病因病机 慢性糜烂性胃炎属中医“胃痛”“痞满”等范畴[10]。本病以脾虚为本，脾虚则脾失健运，内生湿热、痰浊、瘀血、邪毒等病邪；脾虚则转运无力，使上述病理产物伏留、藏匿于体内，成为伏邪。伏邪长期阻滞胃络可影响脾胃气机升降，进而损伤胃络，当伏邪积聚到一定程度时，一旦遇外邪侵袭、饮食不节、情志内伤等诱因则再次发作，形成恶性循环，最终导致伏邪积损致病[11]。中医认为慢性糜烂性胃炎病位在胃，与肝、脾密切相关，病机主要为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足、瘀血阻滞等方面[12]。若患者脾胃虚损，湿热伏于体内，证见胃脘胀满，痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身体困倦，头重，纳呆，呕恶，小便黄，大便不畅，舌黄腻，脉滑数。若患者情志不畅，肝郁气滞，脾胃升降失常，证见胃脘胀，隐痛，痛及两胁，嗳气后觉舒适，胸闷，善太息，大便不畅，舌薄白，脉弦。若患者久病伤及血分，瘀血内伏胃络，证见胃脘胀满，隐痛不适，以刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚，舌紫暗，有瘀斑，脉涩。若患者久病脾胃阳虚，正虚邪恋，无力逐邪，证见胃脘隐隐作痛，喜温喜按，纳呆，受凉后症状加重，泛吐清水，手足肌肉不温，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
2 治疗方案 2.1 燥湿清热，健脾理气 脾胃之气虚弱是湿热之邪伏藏于机体的前提，也是疾病反复发作、迁延难愈的根本原因。中焦阳气虚损，水液运化失职，水停成湿。湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿热互结，壅滞三焦，难以清解，故疾病绵延难愈。湿重则阳微，热重则阴竭，阴阳俱虚则无力鼓邪外出，故湿热伏邪隐匿于体内，每遇诱因而发病。临床治疗时以清、消为主，用黄芩、贝母、苦杏仁等药清上焦湿热，用黄连、黄芩、茵陈、鸡内金等药清中焦湿热，用黄柏、滑石、泽泻、龙胆草等药清下焦湿热。此外，正气盛则能祛邪外出，故应健运中阳、补益虚损之正气，方选六君子汤化裁以益气健脾燥湿。临证时可随证加减：恶心呕吐者，加竹茹除烦止呕；大便秘结不通者，加大黄通下导滞；胃脘胀满较重者，加厚朴、枳实理气消胀；纳呆少食者，加六神曲、谷芽、麦芽消食导滞。杨琼等[13]指出湿热伏邪的治疗以化、清、透为主要治则。此外，湿热之邪易弥漫三焦，故治疗时应通调三焦、固护正气，同时注意避免“关门留寇”之弊。
2.2 疏肝理气，气血并调 患者情志不遂易致气机郁滞，进而导致气血阴阳失调，脏腑功能失常，滞气、瘀血、痰瘀、积食、寒热、内毒等病理产物内伏于胃络，可损伤脂膜胃络，形成溃疡，迁延难愈。气滞日久必化热化火，初伤气分，久则伤血分，治疗病程较长者应气血同调。治疗上以疏肝理气健脾为主，气郁化火者宜用清法，可酌情选用黄芩、黄连、柴胡等清热药，且中病即止，防止清热药苦寒败胃，苦燥伤阴；久病入络，伤及血分者，可酌情选用郁金、三棱、莪术、红花，玄胡、赤芍等活血化瘀之品。
综上所述，伏邪致病首当辨清寒热、气血、虚实，治疗以攻、清、消、补多种方法相结合[14]。实者，治以散寒理气、消食、清热祛湿、活血之法；虚者，治以温中补虚、养阴益胃之法；虚实夹杂者，应兼顾补虚泻实之法，调和全身阴阳、脏腑、虚实、气血、经络，恢复全身气血津液的正常代谢，使正气足，邪气除，或引导伏邪转化为正常气血[15]。
3 验案举隅 3.1 验案1 患者，男，29岁，2020年11月5日初诊。主诉：胃脘胀满、隐痛1年余。现症见：胃脘隐痛，胀满不适，伴呃逆，无反酸，时有腹鸣，矢气多，纳食可，夜寐可，小便黄，大便黏腻，行时不畅，质软不成形，臭秽，1～2日一行。既往史：有十二指肠溃疡出血病史；有幽门螺杆菌感染病史，曾接受四联疗法治疗1个月；否认食物、药物过敏史。查体：血压140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率85次/分，心肺听诊无明显异常，腹软，胃脘处压痛，无反跳痛，舌红苔黄腻，脉滑。实验室检查：肝肾功能正常，三酰甘油2.5 mmol/L,胆固醇7.0 mmol/L,低密度脂蛋白4.42 mmol/L,均偏高。电子胃镜示：胃窦片状充血糜烂，食管炎，十二指肠球部溃疡。肝胆脾胰B超示：轻度脂肪肝。西医诊断：糜烂性胃炎、食管炎、脂肪肝。

中医诊断：胃痛病，湿热中阻证。

治法：清化湿热，理气和胃止痛。

处方：黄连片5 g, 黄芩片10 g, 茵陈15 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 苦杏仁10 g(后下),薏苡仁15 g, 豆蔻5 g(后下),延胡索10 g, 滑石15 g(先煎),浙贝母10 g, 麸炒白术10 g, 茯苓10 g, 广木香10 g, 土鳖虫10 g, 鸡内金10 g, 瓜蒌皮15 g, 蜜旋覆花10 g(包煎)。10剂，每日1剂，水煎取汁500 mL,分3次温服。嘱患者少食辛辣、肥甘之品，适当体育锻炼。
2021年11月18日二诊：患者诉用药后胃胀、隐痛较前均有改善，时有呃逆，口干，咽干，大便日一行，成形，质软，小便正常，纳食可，夜寐可，舌质红，苔黄腻，脉滑。查体：患者胃脘处无明显压痛及反跳痛。拟方原则不变，处方如下：黄连片5 g, 黄芩片10 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 茵陈15 g, 虎杖10 g, 浙贝母10 g, 白花蛇舌草15 g, 豆蔻10 g(后下),水蛭5 g, 广木香10 g, 鸡骨草15 g, 瞿麦15 g, 大腹皮15 g, 白芷10 g, 莪术10 g, 党参片15 g, 延胡索10 g, 薏苡仁15 g, 甘草片5 g, 徐长卿15 g(后下)。15剂，每日1剂，水煎取汁500 mL,分3次温服。
按语：《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水谷精微，在机体水液代谢过程中发挥关键作用。本案患者为青年男性，平素喜食肥甘厚味之品，致脾失健运，水液输布失常，水湿内停，久郁成热，湿热之邪内伏胃络、肝络，久而腐灼胃络，发为糜烂。邪阻气机，故见胃脘胀痛、腹鸣、呃逆等气机升降失常之症。湿性趋下，湿热下犯大肠，故见大便黏腻，质软不成形，臭秽。舌质红、苔黄腻、脉滑均为湿热内伏之象。肥甘厚味滞于肝络则成膏浊之邪，故实验室检查可见脂肪肝、血脂异常等。故治疗以清、消为法，主清三焦之湿热，方用浙贝母、苦杏仁清上焦湿热，薏苡仁、豆蔻、黄芩、黄连、茵陈、鸡内金清消中焦湿热，滑石清下焦之湿热。其中黄连为君药，陆廷珍认为黄连对湿热合邪的治疗效果较佳[16],其与法半夏配伍，一苦一辛，一寒一温，体现了辛开苦降的治法。方中法半夏、陈皮、麸炒白术、茯苓健补脾气，土鳖虫、延胡索、广木香活血行气通络，其中土鳖虫能入胃络而逐邪，促进胃之络膜的修复。瓜蒌皮、旋覆花理气化痰。全方攻补兼施，共奏清排内伏邪气之功。二诊时患者诸症均有改善，故拟方厚则不变。
3.2 验案2 患者，女，64岁，2021年1月22日初诊。主诉：胃脘痞闷不适多年。现症见：胃脘隐痛，痞满不适，晨起恶心，心情不畅时症状加重，心慌伴燥热汗出，以面部出汗为主，每日上午5∶00～9∶00出现心慌，胸闷，嗳气，口干不苦，咽喉干痒，干咳无痰，夜寐较差，醒后不易入睡，大小便正常。既往史：既往体健，否认药物、食物过敏史。体格检查：血压121/74 mm Hg, 心率85次/分，咽喉充血，扁桃体无肿大，腹软，胃脘处压痛，无反跳痛，舌质红，苔薄黄，脉细弱。实验室检查：白细胞计数8.5×109/L,中性粒细胞百分比23.3%,单核细胞百分比2.4%。电子胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂。西医诊断：浅表性胃炎伴糜烂。中医诊断：胃痞，肝郁气滞、肝胃不和证。治法：疏肝理气、和胃消痞，兼以滋阴清热、宁心安神。处方：生石膏15 g(先煎),知母10 g, 苦杏仁10 g(后下),射干10 g, 葶苈子10 g, 赭石10 g(先煎),栀子10 g, 牡丹皮10 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 麸炒白术10 g, 茯神10 g, 百合15 g, 柏子仁10 g, 炙远志10 g, 炙甘草5 g, 瓜蒌皮15 g, 太子参10 g, 合欢皮10 g, 石斛10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁500 mL,分3次温服。嘱患者保持情志舒畅，少食多餐。
2021年2月16日二诊：患者诉胃部嘈杂症状较前缓解，口干口苦，呃逆，反酸，燥热汗出症状较前好转，神疲乏力，肢软，纳食尚可，夜寐较差，醒后不易入睡，大小便正常。体格检查：血压117/77 mm Hg, 心率86次/分，咽喉无充血，扁桃体无肿大，胃脘处压痛，无反跳痛，舌质红，苔微黄，脉细弱。实验室检查：白细胞计数8.2×109/L,中性粒细胞百分比20.1%,单核细胞百分比2.3%。拟方原则不变，处方如下：远志10 g, 柏子仁10 g, 麸炒白术10 g, 茯神10 g, 川芎10 g, 佛手10 g, 薄荷10 g(后下),连翘10 g, 莱菔子10 g, 赭石10 g(先煎),夜交藤15 g, 生地黄10 g, 牡丹皮10 g, 地骨皮15 g, 浮小麦10 g, 甘草片5 g, 北柴胡10 g, 党参片15 g, 法半夏15 g, 黄芩片10 g, 7剂，每日1剂，水煎取汁500 mL,分3次温服。嘱患者保持情志舒畅。
2021年2月26日三诊：患者上述症状皆减轻，效不更方，嘱患者继续服用二诊方15剂以巩固治疗。
按语：脾胃位于中焦，主升清降浊；肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁。脾胃与肝胆相互协调，肝的疏泄功能正常，则能推动脾胃运化、腐熟功能，协调气机升降，因此治疗以疏肝为主。本案患者为老年女性，肝失疏泄，气机壅滞，伏于胃腑，郁久而化热、化火，损伤胃络、肝络，则见胃脘嘈杂，口干口苦，时发燥热汗出之症，久而伤津耗气；久病伏邪入络，故电子胃镜下可见糜烂灶，迁延不愈。肝藏魂，心主神志，两脏合病，致神明失守，故失眠多梦、心慌汗出、神疲乏力等症并见。本病起病初期病位多在气分，迁延日久不愈，则病邪可深入血分，治宜疏肝理气、和胃消痞，兼以滋阴清热、宁心安神。肝气疏则脾气运，心神安宁，胃痞自消。肝脾升降疏泄正常，阴阳调和，则正气盛，滞气、瘀血等邪无法伏藏于体内。初、二诊方中佛手、瓜蒌皮疏肝行气，北柴胡、黄芩清热，牡丹皮、川芎、生地黄清热凉血、行气活血，麸炒白术、党参、法半夏、陈皮健脾和胃，柏子仁、炙远志、茯神养心宁心安神。另外，情绪不遂是本病的常见发病原因，故应嘱患者保持心情舒畅，移情易性，合理膳食，减少疾病发作。
4 小结 伏邪致病，有阴阳气血不足者，有寒、热、痰、瘀、毒邪有余者，以及正虚邪实并见者，临床上根据患者正邪强弱及伏邪种类之不同，辨证用药，使阴阳归于平秘，脏腑功能协调平衡，体现标本兼治的原则。
笔者认为慢性糜烂性胃炎的病机主要为脾胃气虚，运化失调，伏邪内生，故治宜扶正祛邪，即在清排伏邪的同时，固护正气以祛邪外出，防止伏邪再次积聚。上医治未病，应注重对患者的日常调护以预防邪气伏藏体内。此外，临床中应重视辨证论治，做到因地制宜，如上述病案患者皆居南方，其地多雨水，空气潮湿，外感湿邪易侵袭人体，遂与体内瘀毒共同隐匿于腠理、脂膜、胃络之中。本文总结了笔者基于伏邪理论治疗慢性糜烂性胃炎的理、法、方、药，以期为临床实践提供参考。
来源：中国民间疗法 作者：邱雪莹 王格格 陈新胜 湖北中医药大学 湖北中医药大学附属鄂州中医医院