沈桂祥巧用达原饮治顽固性低热

华某，女，41岁，2022年11月4日初诊。主诉：低热7年余，午后尤甚。患者7年来每于劳累后出现间断低热，起初未介意，无结核病史。2022年7月30日因参与核酸采样工作而周身防护严实，体温达38.3℃，头昏、乏力，不恶寒，遂请江苏省无锡市惠山区康复医院副主任医师沈桂祥诊治。经问诊得知，该患者除多年低热外，胃脘胀痛亦有半年余，嗳气则舒，偶反酸，口干苦，经中药调治有所改善，现纳旺善饥，大便臭，日2次，成形，溲黄。2022年8月25日因巧克力囊肿引发经行腹痛，服地诺孕素片（唯散宁）治疗见效。苔浊厚腻，舌偏红，脉滑小弦数。
辨证：湿遏热伏，食积瘀滞，邪伏膜原。
治法：宣透膜原，兼顾消癥除积。
处方用达原饮加味：柴胡15g，黄芩15g，槟榔10g，川朴10g，草果10g，知母8g，白芍15g，炙甘草4g，川连6g，淡吴萸4g，蒲公英30g，姜半夏15g，砂仁3g（打、后下），陈皮10g，炒白术15g，麸炒枳实10g，莪术20g，地鳖虫10g，桃仁泥15g。7剂。水煎服，日1剂，分3次于饭后1小时温服（下同）。
11月11日二诊：体温37.3℃，血常规检验提示白细胞、中性粒细胞、单核粒细胞、淋巴细胞、血小板异常升高。咽红，胃脘胀痛改善，偶嗳气，无反酸，口干苦，便臭，日2次，成形，溲黄。舌脉如前。前方去地鳖虫，加莱菔子12g以消积导滞，加七叶一枝花12g以清热解毒。7剂。
11月18日三诊：低热与二诊相仿。巧克力囊肿经行腹痛服药如前。胃脘胀痛改善，偶嗳气，纳旺，口干苦，便臭，大便日2次，成形，溲黄。嘱饮食减量、清淡，少吃助湿蕴热的甜腻辛辣腥膻食物。辅助检查：血小板473×109/L↑，白细胞偏高；高脂高胆固醇血症；乳腺结节3类；子宫后壁肌层增厚，回声不均匀（腺肌症可能）；宫颈纳氏囊肿；双侧附件区囊肿（巧克力囊肿可能）；窦性心动过速。舌脉如前。前方加苦参10g，冀减缓心率，清泄湿热伏火。14剂。
12月5日四诊：每日测体温，较前有所降低。11月30日因见少许经血，腹部注射醋酸亮丙瑞林缓释微球终止经行，脘腹疼痛2天，中药暂停。继服中药后，纳旺、口干苦、便臭改善，大便日2次。苔薄，脉细略数。原方知母增加为12g，泻火清热。14剂。
12月19日五诊：体温接近正常。进食减少，大便日2次，成形，量减少，善饥、口干苦、便臭消失。苔薄，脉细略数。加青蒿、丹皮各15g，以清透营阴膜原伏热。14剂。
2023年1月5日六诊：精神向好，体力恢复。守方再服14剂。
1月20日七诊：服药近两个半月，低热消失，胃脘无不适，心率每分钟90次左右。1月7日胸部CT平扫示：两肺未见明显异常。当日B超提示：目前肝胆脾胰未见明显异常。舌脉如前。上方加党参20g、生姜3片以健脾温胃，加生龙牡各30g（先煎）以安神宁心。14剂。
2月4日八诊：低热消失已20余天，停药。
5月10日回访，低热未见反复。
按患者低热7年余，辨证属湿遏热伏，食积瘀滞，邪伏膜原。善饥多食、大便臭秽、溲黄、低热、苔浊厚腻、舌偏红、脉滑小弦数为辨证眼目。因兼有癥积，故予达原饮加味治疗。达原饮出自《温疫论》，由槟榔、厚朴、草果、芍药、知母、黄芩、甘草组成，功能宣透膜原、辟秽化浊，主治温疫邪伏膜原，症见憎寒壮热、胸闷烦躁、口干、舌质红、苔白厚如积粉者，以及疫疟、瘴疟、痢疾等证候。主药槟榔、厚朴、草果气味辛烈，能燥湿辟秽、杀虫、破积、截疟、除瘴；黄芩、知母、芍药清里热、保津液、凉血和营为辅；甘草调和诸药。苦参性味苦寒，可清泄脏腑湿热伏火，对多种心率异常有效。（张敏红
江苏省无锡市惠山区康复医院）