从六经太阴中风病传解读东垣清暑益气汤

东垣清暑益气汤是一首传世名方，笔者早期应用此方也基于仅仅分析此方中各味药的功效构成，而忽视了病机浅深、虚实、寒热错杂的状态，以致不能充分体会此方之奥妙。近期，笔者立足六经辨证体系下太阴中风病传分析此方内涵，茅塞顿开，临床应用疗效亦更加确切。现整理一则医案如下。
陈某，女，48岁，2022年5月27日入院。主诉：反复发热2年余，再发6天。患者2019年因反复发热被诊断为噬血细胞综合征，予护胃、抗炎及对症支持治疗后好转。出院后仍反复发热，服用中药治疗，间中仍易出现发热。2021年6~7月因“尿路刺激征”就诊，予抗感染治疗后症状好转，筛查未见风湿免疫异常，未见肿瘤、噬血细胞综合征证据，7月行PET-CT检查结果：脾大，FDG（氟代脱氧葡萄糖）代谢活跃，考虑炎症或自身免疫等原因所致；双侧颈部、双肺门、纵膈及右侧内乳反应性淋巴结。6天前患者再次发热，以午后、夜间为甚，体温最高38℃，门诊服用柴胡去半夏加天花粉汤、柴胡桂枝干姜汤，仍时有发热，现求系统治疗而住院。刻诊：神清，精神疲倦，平素怕冷，怕热汗出多，咯少量白色稀痰，口渴饮多，喜热饮，心悸，眠可，纳差，大便日3次，质烂，小便黄，夜尿2次。舌淡暗有齿痕，苔薄白腻，左脉细滑数，右脉滑数，沉取无力。下睑偏淡，手温。
诊断：发热（少阳太阴合病）。
治则：和解少阳，清热生津，温中化饮。
处方：柴胡48g，黄芩18g，干姜12g，炙甘草12g，桂枝18g，天花粉24g，牡蛎12g。日1剂，水煎服。
5月28日二诊：患者仍发热，发热以午后、夜间为甚，体温最高37.7℃，余症基础同前。考虑气机郁滞、津血亏虚，予四逆散：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，甘草12g。
5月30日三诊：未见明显改善。患者反复发热，神倦易累，睑淡，舌淡暗有齿痕，苔薄白脉濡滑偏弱，考虑太阴津血虚寒，在表不能温煦、卫外、濡养，在里失运不能制化水湿，形成虚热（津血虚而有热）、湿热（口干、饮多、苔腻）、寒湿（太阴虚寒、苔腻）等错杂之证，予东垣清暑益气汤：黄芪15g，当归10g，白术15g，苍术15g，陈皮6g，青皮6g，人参10g，升麻15g，炙甘草15g，泽泻15g，麦冬20g，五味子6g，葛根15g，黄柏6g，神曲10g。日1剂，水煎服。
服上方后患者热势逐日下降，至6月3日体温正常，诸症好转，予守方带药出院。
按东垣清暑益气汤见于《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》。东垣以《素问》“气虚身热，得之伤暑”立论。笔者认为若立足六经太阴病层面病传，可更清晰地理解此方所对治病机传变。
太阴病是因人体脾胃气虚、气血和水液运化失调而产生的症候群，如面色㿠白、精神疲倦、腹胀满、腹痛、便溏、纳差、尿频、痰多等，是虚热、湿热、寒湿共存的虚实夹杂的病机状态。它一方面反映的是气血津液的虚及因此产生的不能温煦、濡养及卫外；另一方是因脏腑运化失常而产生痰湿水饮。此时若徒清湿热，则正气不支而湿热不去，若温化寒湿，则湿热转盛而津血更伤。
东垣清暑益气汤正是符合此种复杂病机状态的良方。方中黄芪、当归可益气养血、温煦卫外，升麻辛寒清热、辟秽解表，共祛太阴病之风邪不解（太阴中风），白术、苍术、神曲温运燥化寒湿，陈皮、青皮理气除滞，麦冬、人参、炙甘草、五味子、葛根养益津液，并清虚热，泽泻、黄柏清利湿热。全方共奏益气养血扶正、清热利湿养津、温运燥湿、健运理气之效。（曾祥珲 广东省中医院）