张声生从胆胃相关论治胃炎

胆汁反流性胃炎（BRG）是消化系统的常见疾病，指胆汁流入十二指肠，与含有溶血磷脂酰胆碱、胰酶的十二指肠液混合反流入胃，破坏胃黏膜，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等的炎症性疾病，又称为碱性反流性胃炎。BRG属于“胃脘痛”“胆瘅”“痞满”“呕胆”等范畴，其病机为胆失疏泄，胆汁不循常道，胆气挟胆汁上逆侵犯胃腑，致胃失和降，病位在胃，其因在胆。
岐黄学者张声生是首都医科大学附属北京中医医院主任医师、教授，在治疗BRG方面积累了丰富经验。张声生在胆胃相关的基础上，指出胆胃不和是BRG重要病机，临证可从胆胃论治，治疗屡获良效。笔者侍诊左右，受益匪浅，现将张声生从胆胃相关论治BRG的经验浅析如下。
治疗经验
顾护胃气贯穿治疗始终。张声生深受李东垣等补土派学术思想的影响，遣方用药均以顾护胃气为本。《脾胃论·饮食劳倦所伤为热中论》云：“悉言人以胃气为本。”张声生遵前贤论述，在BRG的治疗中尤注重益气和胃，培土以扶木，若脾胃虚弱，胃气不足，气血生化乏源，则胆失所养，胆汁固摄无权，上溢犯胃，故张声生认为顾护胃气应贯穿治疗始终，利胆同时不忘投益气补中之品，实脾胃防止木传也，常选用四君子汤为基础方加减，同时加用旋覆花、代赭石、竹茹等，既能通降胆胃之气，又能行气防止过用滋腻碍胃，愈补愈滞。张声生对口苦伴见四肢发热、扪之烙手者，选用补中益气汤以甘温除热，或升阳散火汤益气健脾胃，同时发散阴火。
利胆和胃是BRG的基本治则。根据BRG胆胃不和的病机特点，张声生提出“利胆和胃”的总治则，并因气郁、火郁、痰火、湿热等病理状态的不同，临床治疗中有所侧重。
胆气郁滞，胃失和降者治宜理气解郁，疏胆和胃。胆气郁滞，胃失和降为临床常见病机，临证常见胃痛胃胀等症状因情绪而诱发，同时伴有情志抑郁、喜叹息、嗳气泛恶等症状，治宜理气解郁，疏胆和胃，张声生方选四逆散合越鞠丸加减，通过疏畅少阳胆腑郁气，恢复胆汁的正常排泄以及脾胃运化功能，其中四逆散以柴胡为君，专入胆经，《本草经解》言“柴胡轻清，升达胆气……凡有结气，皆能散之也”，辅以白芍，防止柴胡疏散太过，越鞠丸则为治疗诸郁之要方，旨在理气解郁，其门人戴思恭也指出：“郁病多在中焦，六郁例药，诚得其要。”同时加用郁金、木香、青皮等味均入胆经，可理气利胆，具有协同增效之用，且研究发现郁金、木香、青皮均能促进胆汁分泌。若气郁痰阻于咽喉见梅核气者，加半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。
胆气郁滞，胃失和降者，治宜理气解郁，疏胆和胃。胆气郁滞，胃失和降为临床常见病机，临证常见胃痛胃胀等症状因情绪而诱发，同时伴有情志抑郁、喜叹息、嗳气泛恶等症状，治宜理气解郁，疏胆和胃，张声生方选四逆散合越鞠丸加减，通过疏畅少阳胆腑郁气来恢复胆汁的正常排泄以及脾胃运化功能，其中四逆散以柴胡为君，专入胆经，《本草经解》言“柴胡轻清，升达胆气……凡有结气，皆能散之也”，辅以白芍防止柴胡疏散太过，越鞠丸则为治疗诸郁之要方，旨在理气解郁。
胆火内盛，熏灼胃土者，治宜清泻火热，凉胆和胃。若胆火内盛，胆汁失疏，熏灼胃土，胃失和降。症见口苦咽干、胸胁或胃脘灼痛、恶心呕吐、反酸、大便干结等，常用大柴胡汤加减，既能清泻胆热、疏利少阳枢机，又能兼泻阳明热结，若胃气不足，胆失所养则虚，不能内涵相火，虚火上炎，症见口苦常伴失眠、多梦、易惊等，遵张元素“胆：虚火补之”之论，补胆以治虚火，张声生方选《圣济总录》之泄热益胆汤，以人参、茯神、炙甘草补益胆胃，黄芩、苦参清泻少阳，少佐官桂引火归原，使浮越之相火归位。
痰火内扰，胆胃失降者，治宜清热化痰，清胆和胃。痰火内生，蕴胆则胆汁疏泄失职，上溢至胃则见口苦，犯胃则致胃失和降胃脘灼痛、恶心呕吐等；此外，痰火易上蒙清窍，故常见急躁易怒、头晕头胀、心烦失眠等症，此时应清热化痰，张声生常在柴芩温胆汤的基础上加石菖蒲、胆南星、郁金等豁痰利气之品。柴芩温胆汤旨在清热化痰，其中柴胡宣散胆火，透邪外达，黄芩主入胆经，清泄胆腑之火，二者相合，意在平抑胆火之亢盛；温胆汤旨在理气化痰、利胆和胃；加石菖蒲、胆南星、郁金增强化痰行气之力。
湿热内蕴，阻滞气机者，治宜清热利湿，泄胆和胃。湿热内蕴，阻滞气机为后世医家认为BRG的重要病机，症见口苦或伴咽干，胃脘胀满，身重，纳呆，或皮肤发黄，便溏，舌红苔黄厚腻。张声生认为应以清利胆胃湿热为主，湿热去则胆汁得疏，气机得畅，常选蒿芩清胆汤或龙胆泻肝汤合清中汤加减，加玉米须、金钱草等增强清利胆腑湿热之力；玉米须味甘性平，入胆经，长于清利肝胆、利尿通淋，使胆腑湿热从小便而去；金钱草性微寒，主归胆经，功善清利少阳湿热，研究证明其利胆作用显著。若湿热日久不化，耗气伤阴，致胃阴不足，可兼见胃部隐痛、口燥咽干、大便干结等症，因胃喜润恶燥，当加用甘寒凉润之品，张声生首选益胃汤加减，胃阴足则胃阳升，阳气得以腐熟水谷，水谷化可促进胃气和降，同时兼以清热化湿，谨防再伤胃阴。
典型医案
患者，女，62岁。初诊日期：2019年7月24日。诉胃脘灼痛10余年，加重1个月。现患者平素性情急躁易怒，10余年前因和丈夫吵架后出现胃脘灼痛，伴反酸、口苦等症状，于当地医院行胃镜检查提示“慢性胃炎伴胆汁反流”，经过促进胃动力、抑酸等治疗后好转（具体不详），但停药后症状容易复发。1个月前再次因生气后症状加重，再次行胃镜检查提示：（2019年6月2日）BRG，Hp（-）。刻见胃脘灼痛、胀满，于情绪波动后加重，反酸、嗳气频，口苦，咽喉痰阻，量少质黏难咯，食欲欠佳，眠差多梦，大便2日1行，质干，小便调。舌红苔黄腻，脉沉滑。
诊断：（痰火内扰，胆胃失降型）胃脘痛（西医称为BRG）。
治法：清热化痰，泄胆和胃。
药用柴芩温胆汤加减：柴胡6g，黄芩10g，清半夏9g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，党参15g，生白术30g，茯苓10g，三七面3g（冲服），栀子10g，石菖蒲10g，郁金10g，元胡10g，瓦楞子25g，瓜蒌25g，槟榔10g。上方14剂，每日1剂。
8月21日二诊：因未能及时挂号，患者自行继服上方14剂，就诊诉胃痛胃胀、反酸等症状较前好转，口苦痰黏消失，大便通畅，仍嗳气、眠差，舌淡红苔白，脉沉略滑。上方去栀子、瓜蒌、槟榔，加旋覆花10g，代赭石10g。上方14剂，每日1剂，早晚饭后服用。
9月18日三诊：患者共服上方28剂，诉偶有失眠，其余诸症基本消失，舌淡红苔薄白，脉沉。上方加百合30g，继服14剂。嘱患者适当运动，调畅情志，避免食用酸甜辛辣等食物。3个月后随诊，患者诉失眠已愈，胃痛胃胀、反酸口苦等症状未复发。
按本患者平素性情急躁，易生气，可致肝胆失于疏泄，郁而化火，胆火内生则见口苦，胃脘灼痛、胀满于生气后加重；火旺炼液成痰，痰火上扰清窍则见眠差多梦，滞于咽喉则见痰黏难咯；痰火犯胃，木旺乘土，脾胃健运失常，气机升降失司则反酸、嗳气、胃痛胃胀；舌红苔黄腻，脉沉滑均为痰火内生之征象。方选柴芩温胆汤加减，以抑木扶土，理气化痰。柴芩温胆汤之柴胡、黄芩清泄胆火，利胆祛湿，配伍栀子加强泄胆之力，郁金、石菖蒲化痰利气，此为抑木之治；半夏降逆和胃，竹茹清化胆火，陈皮燥湿化痰，三者合用，清胆和胃并举，泄火化痰共施，标本兼顾；配伍瓦楞子加强制酸之力；党参、白术、茯苓相合成四君子汤补中益气，健脾祛湿，实脾胃防止木传也，兼顾生痰之源，配伍枳实调畅中焦滞气，此为扶土之举；患者大便偏干，重用生白术健脾益气通便，配伍瓜蒌润肠通便，槟榔调畅大肠滞气。二诊时大便通畅，仍有嗳气、眠差，此时痰火已清，胆胃不和、气机逆乱独存，故去栀子、瓜蒌、槟榔，加用旋覆花、代赭石，取旋覆代赭汤之意，和胃降逆，兼以和胆。三诊时偶有失眠，加用百合养心安神，以助睡眠。（罗晔 吴茜 北京中医药大学
李高见 首都医科大学附属北京中医医院）