咳虽小恙治亦难 真热假寒需细辨

宋某，男，33岁，2021年12月18日初诊。主诉：反复咳嗽2年余。患者2年前腰部受凉后咳嗽，伴后腰发冷，畏寒甚，受凉则咳剧，痰少，曾查胸部CT、肺功能未见异常。寻求中医治疗，前医曾先后予小青龙汤、麻杏石甘汤合止嗽散、六君子汤合三子养亲汤、九味羌活汤以及温补脾肾类中药治疗，无明显效果，服用小青龙汤后出现口舌溃破。刻诊：咳嗽，昼夜无明显规律，受凉易加重，近2日咳出少量白沫痰，轻微鼻塞、喷嚏，后腰发凉，纳可，无烧心泛酸，口不渴，夜寐可，大便偏稀，每日1次，小便可。舌淡紫，舌体胖大、有齿痕，苔薄白，脉细滑偏数。
诊断：西医诊断为变应性咳嗽，中医诊断为咳嗽（火热内郁）。
治则：宣散火郁，化痰通络。
处方用升降散、宣痹汤加味：蝉蜕10g，僵蚕15g，姜黄12g，葛根15g，射干12g，豆豉15g，浙贝10g，炙杷叶10g，通草3g，桑枝15g，前胡15g，干姜3g。3剂，中药颗粒剂，分早晚2次冲服。
12月21日二诊：咳稍减，余症同前。舌暗红带紫，舌体胖大，苔薄白，脉同前。守方加麻黄4g、黄芩10g、石菖蒲10g、茵陈15g。7剂，中药颗粒剂，分早晚2次冲服。
12月28日三诊：服上方4天后咳嗽止，白天腰凉不明显，鼻塞、喷嚏未作。嘱守前方续服7剂后停药。
2022年2月随访，患者反馈咳嗽未作，腰凉消失，无明显不适。
按如果患者初诊就找我，我也可能用小青龙汤或麻黄附子细辛汤之类方剂。前医的失败，实则为我提供了教训。病因于受寒，受寒咳重，舌淡紫而胖，一派寒象，为何用温散之方药无效？细诊其脉，脉细滑偏数，重按亦有力。脉滑、数皆为热象，细可因于虚，亦可因于气血郁滞导致血脉不畅、气口不充。患者年方三十出头，体格壮实，脉亦有力，无虚象，遂判断属于郁滞。故辨证为火热内郁，气机不畅，外现寒象。先以宣散郁热、通络化痰之法投药3剂，药后咳减，证明判断无误。守此治疗大法辨证加减，两载之疾，霍然而愈。
我在上学时曾读赵绍琴先生关于温病火郁证的医案，但那时没有临床经验，且其辨证思路、选方用药与我当时所学教材差别较大，因此不甚理解。待临证后读国医大师李士懋《中医临证一得集》中关于火郁证的论述，方有所悟。李士懋曾受教于胡希恕、刘渡舟、赵绍琴等临床大家，学验俱丰。李士懋认为，火郁乃火热遏伏于内不得透发，患者可外呈一派寒象。
火郁之治，重在宣达气机、清其郁热，用药多以轻清宣透为主，慎用大苦大寒之品，以免凉遏气机、郁热内滞。赵绍琴治疗火郁证常用荆芥、防风、紫苏叶、蝉蜕、僵蚕、薄荷等风药，兼络脉郁滞者加桑枝、丝瓜络等。此患者腰冷异常，温补脾肾无效，疏解郁热的同时，加用葛根、桑枝等通络祛风之品，症状得以缓解。本案尚合用宣痹汤，该方出自《温病条辨》，由射干、豆豉、通草、郁金、枇杷叶组成，原方主治太阴湿温、气分痹郁而哕者。我常以之治疗火热或湿热郁闭咽喉、肺胃之慢性咳嗽，取其清热利湿开肺之功。
舌红属热，舌淡属寒，此属常。然临床亦有变，舌红可因于寒，舌淡可因于热。临床很多患者舌象无明显异常，此时更需抓住其主诉及病史、既往就诊经历、脉诊等多方面信息作为参照。（杨彦伟
河南省郑州市中医院）