脑出血开颅术后高热 处方用审平汤加减

宋某，女，64岁（1957年5月23日出生），2021年11月5日初诊（微信问诊）。主诉：脑出血开颅术后发热7天。患者10天前因突发意识丧失，于当地医院检查，诊断为左侧基底节脑出血，行开颅手术，8天前拔除气管插管，留置鼻饲管。7天前拔除颅内引流管后开始出现发热，最高体温39℃，腰部穿刺检查结果提示脑脊液白细胞增高，考虑为“颅内感染”，应用万古霉素抗感染治疗，治疗7天后仍每日发热，发热以下午至晚上为著，最高体温波动于39℃~40℃，予解热镇痛剂后发热稍退，旋即复升。刻下：持续发热，最高体温39.4℃，神清，精神弱，言语不利，无法对答，右侧肢体偏瘫，可少量进食，偶有呛咳，小便黄，大便多日未行。无法伸舌，舌苔未见，脉未及。血压160/90mmHg。
诊断：西医诊断为颅内感染，中医诊断为发热（阳明不降，痰热扰神）。
治法：清降阳明，开窍醒神。
处方用审平汤加减：檀香15g，远志20g，天冬30g，酒萸肉30g，白芍10g，生白术10g，生姜10g，炙甘草10g，玄参15g，白薇15g，石菖蒲15g，茯神20g。5剂，常法煎服。另予安宫牛黄丸，每日服1丸。
11月13日二诊：服上方3剂后退热，大便通下，纳食增，精神转佳，11月11日腰部穿刺检查结果提示脑脊液无异常，停用万古霉素，后微信追访，反馈未再发热，转行神经康复治疗。
按本案患者表现为脑出血开颅术后高热，其发热时段以下午及夜间为主，符合阳明经欲解时；脑脊液检查示白细胞增高，西医诊断考虑“颅内感染”，提示其病位在阳明；再观其症，患者发热，兼纳差、便秘，亦为阳明不降之征；最后结合患者出生时运气特点，出生之年的六气为阳明燥金司天、少阴君火在泉，又值三之气阳明燥金加临少阳相火，可见先天体质因素中阳明火燥的特点较为突出。综合分析以上因素，确定病机为阳明不降、郁火内扰所致，故以审平汤加减施治，获桴鼓之效。
审平汤出自《三因极一病证方论》，原为针对“卯酉之岁，阳明司天，少阴在泉”的六气变化所立之方。在此运气格局下，易出现阳明燥金与少阳君火交争、阳明郁火不降所致的各种病症，如“中热，面浮，鼻肿，鼽嚏，小便黄赤，甚则淋，或疠气行，善暴仆，振慄，谵妄，寒疟，痈肿，便血”等。审平汤由远志、紫檀香、天冬、山茱萸、白术、白芍、甘草、生姜八味药组成。方中天冬为君，“苦平濡润，化燥抑阳”，山萸肉“补肝之阳”，白芍“益肝之阴”，远志“辛以益肾，能导君火下行”，佐以紫檀之咸，“以养心营，且制阳光上僭”，甘草“润肺泻心，大缓诸火”，“佐白术以致津，合生姜以散火”，诸药共奏清润降火之功，以制金燥火烈之象。
运气思维模式强调，临证应着眼于天、地、人关系，考虑天、人、邪三虚致病的因素，唯有司天、司人、司病证综合分析，方可把握根本病机。此案为采用运气思维施治获效的典型案例，以此与同道分享。（崔海兰
北京市昌平区中医医院）