不寐 顽固性失眠 治法补益心脾温化水饮

湖北中医药大学教授邱明义临证50余年，一直致力于《伤寒论》的研究，深谙辨证论治之精髓，主张经方与时方并重。笔者有幸侍诊于侧，现撷取邱明义合用经方、时方治疗顽固性失眠验案1则，以飨同道。
白某，女，68岁，2020年12月24日初诊。主诉：失眠5年余。刻下：睡眠差，易醒，多梦，头昏痛，以头顶为甚，后项疼痛，怕冷，舌淡，苔白腻，脉细缓。
诊断：不寐（心脾亏虚，痰饮上逆）。
治法：补益心脾，温化水饮。
方用归脾汤合苓桂术甘汤加减：黄芪30g，党参30g，炒白术10g，当归10g，龙眼肉10g，远志10g，茯苓10g，炒酸枣仁10g，桂枝10g，柏子仁10g，合欢皮15g，合欢花10g，红景天30g，川芎10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，分3次服用。
12月21日二诊：睡眠明显好转，头已不痛，后项疼痛减轻，怕冷好转，自诉有胆结石。舌苔薄白，欠润，脉缓。守上方加熟地10g、百合10g、黄芩15g。7剂，煎服法同前。
12月28日三诊：睡眠可，头不痛，大便可，食欲欠佳，舌淡，苔白微腻，脉缓。守上方去熟地，加黄连6g、砂仁6g、焦三仙各15g。7剂，煎服法同前。
随访：服药21剂后，诸症皆大为改善。
按此案邱明义辨证为心脾亏虚、痰饮上逆。心脾亏虚则气血化生不足，心血亏虚、心体失养则眠差、易醒，心不藏神则多梦。脾虚不运，卫气无源，温煦失司，加之血虚不能濡养全身，故怕冷。脾气虚则清阳不升，心血虚则脑窍失养，故头昏痛。脾气虚弱，不能运化水液，痰饮停蓄中焦，水饮上犯，故头昏。心血亏虚，子病及母，肝体失养，足厥阴肝经上行巅顶，不荣则痛，故巅顶痛甚。气血亏虚，正气不足，易受风邪侵袭，《素问·太阴阳明论篇》有“伤于风者，上先受之”，故后项疼痛。舌淡、苔白腻、脉细缓俱为气血亏虚、痰饮上逆之佐证，故治以补益心脾、温化水饮。方中黄芪、党参、炒白术、红景天、茯苓、炙甘草补气健脾，且“有形之血不能速生”，故重用大补脾气之品以资化源，使气旺血生。龙眼肉、当归补血养血。酸枣仁、远志宁其心神。失眠日久，难免情绪忧郁，故用柏子仁养心安神，合欢皮、合欢花解郁安神。“病痰饮者，当以温药和之”，用桂枝温运脾阳以助气化，合茯苓、白术、甘草共奏温阳化气、培中渗湿、平冲降逆之功。川芎上行头目，活血行气、祛风止痛以治标。二诊患者舌苔薄白、欠润，有阴伤之苗头，故佐百合地黄汤滋心阴、养心神，以“先安未受邪之地”。患者久病，加之已露阴伤之象，诸药偏于温燥易化火，故佐黄芩以清热。三诊患者食欲欠佳，故去滋腻碍胃之熟地，加黄连、砂仁、焦三仙健脾开胃。（蔡强 湖北中医药大学）