治当温散寒饮 方用小青龙汤加减

　　冯某，女，42岁。2012年12月8日初诊。

　　咳嗽3月余，渐进性加重。咳嗽呈阵发性、连续性，咽痒则咳，有少许白痰，咳则气紧，有汗，近日咳嗽夜甚，影响睡眠，平素易汗出，口干，不喜多饮，纳食尚可，食冷易胃脘不舒，大便日一行，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦。

　　证属表寒里饮，治当温散寒饮，方用小青龙汤加减。

　　处方：炒杏仁12克，桂枝6克，生白芍6克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，姜半夏9克，炙甘草3克。7剂水煎服。

　　2012年12月15日二诊：咳嗽偶作，较前为轻，不影响睡眠，周身舒适很多，余无明显不适，舌脉同前。上方去半夏加制附子（先煎）9克，7剂水煎服。

　　药后痊愈。

　　分析：小青龙汤用治“伤寒表不解，心下有水气”之证。本案辨得“心下有水气”（即“寒饮”）较易，但辨出“伤寒表不解”则似乎较难。然从患者服药后自诉“周身舒适很多”，则可反推其服药前当有周身不适及不畅等“表不解”的症状。

　　小青龙汤方中麻黄、桂枝并用，当为麻黄剂，“表不解”当为表实无汗，而本案患者则见易汗、有汗，本不当用小青龙汤。

　　类似本案，咳、喘似小青龙汤证而症见有汗者，临证较为多见，如取用小青龙汤，则多致汗出增多而见乏力头昏等，如不用小青龙而改用他方，则往往难以取效。

　　中医临床以方治证，用不用麻黄剂、桂枝剂，取决于有没有麻黄证、桂枝证。

　　笔者思考，无汗用麻黄，有汗用桂枝，小青龙汤去麻黄，则由麻黄剂变为桂枝剂，即可用于有汗而内有寒饮之咳喘。于是，笔者每遇此证，即用小青龙汤方去麻黄加炒杏仁治之，疗效可靠。