沈绍功临床辨治治略

沈绍功教授虚实治略具体药物组成在《沈绍功全科临证精要》中有明确的论述：“内伤虚证，健脾不如补肾：起居地黄为主方，枸杞子、白菊、生地、黄精、山萸肉为主药；阳中求阴，选生杜仲、桑寄生、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天；阴中求阳，选加女贞子、旱莲草、麦冬、芦根、玄参、阿胶珠。”
治法宜活：《沈绍功中医方略论》记载：“治法宜活，间治取效”。“虽然以证立法，以法论治，是谓常规，但是为提高疗效之计，论治仍应灵活，切忌刻板。比如胁痛一证，常法必须疏肝理气，一证一法，无可非议。但疏肝理气投之无效，何以应对？当有灵活之举。气滞必有血瘀，理气乏效，改用活血，所谓血行气畅；治肝乏效，授以健脾，所谓扶土抑木。”“气虚补气，血亏养血，气滞疏肝，血瘀活血，此乃直接治疗。然论治之活，重在间接治疗。”
间治取效：《沈绍功全科临证精要》“血为气母，补气佐养血，选加大枣，桑椹，当归，生地，黄精，鸡血藤和石韦。气为血帅，养血佐补气，选加生芪，仙鹤草，白扁豆，棉花根。扶土抑木，平肝时佐健脾的参类，白术，云苓。柔肝以健脾，扶土时佐柔肝的当归，白芍，首乌。清肺以润肠，通腑时佐清肺的桑白皮，白菊，芦根。润肺时佐润肠的全瓜蒌，草决明，葶苈子。补肺时佐培土的白扁豆，黄精，生芪。健脾时佐益火的仙灵脾，补骨脂，蛇床子。平肝时佐滋肾的枸杞子，生地，首乌。”温胆汤与杞菊地黄汤构成沈师虚实序列套方的基本框架。
二者关系：古人学问重在知常达变，学以致用。又兵法云：以正合之，以奇胜之。沈师“虚实序列套方”是多发证的常规处理策略，属于“以正合之”；间治取效，是临床疾病多样性、变异性的处理策略，属于“以奇胜之”。二者相辅相成，构成守规矩、知变通，完善、全备的临床操作体系。
沈师临床常用以下方法进行治疗。
先祛邪，后补虚：《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”治疗疾病的实质是祛除致病因素，调整人体机能。然而祛邪之法用之得当，方能除病；用之不当，反而戕害正气。因此，必须权衡所感病邪之轻重、深浅，并根据药性的峻猛程度，亦即大毒、常毒、小毒、无毒之分，决定方药的轻重、大小。攻邪不可过剂，应留有余地。药物只是在病邪炽盛时用以顿挫其势的一种手段，一旦病邪已衰，即当停止用药。特别是作用猛烈的药物，使用时更宜恰到好处，以除病而不伤正为度。在用药物攻邪的同时，还应结合食疗，随五脏所宜而进食谷肉果菜等食品，以扶助正气，尽其余病。这样，就能最大限度地保存正气，消除病邪，收到良好的疗效。
临界状态：《内经》时代，药物治疗补益的方剂及补益的理论尚简朴，补益的治法主要依赖饮食调养。如《金匮要略》总论第一篇条16、17也有类似的论述。条16“师曰：五藏病各有得者愈，五藏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。”条17“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”条16属于无毒治病或“谷肉果菜，食养以尽之”，讲饮食调养要顺应脏腑特性，否则不利于脏腑疾病痊愈，反而会诱发脏腑疾病。条17属于大毒、常毒治病的攻邪法。此条以猪苓汤为例，有加一味扶正药以扶正祛邪的意思。这也是沈师常用的临床技巧。如苔厚腻、邪气实而全身虚弱，沈师常在温胆汤中加一味生黄芪扶正祛邪。这是从温胆汤到杞菊地黄汤套方中的过渡状态，即沈师常说的临界状态。
从肾气丸到杞菊地黄汤：沈师所创调肾阴阳方，即杞菊地黄汤，属于地黄汤类方。补肾的地黄类方的祖方是《金匮要略》的肾气丸，由“三补”熟地、山茱萸、山药，“三泻”茯苓、泽泻、丹皮，以及温阳的附子、桂枝构成。至代钱乙《小儿药证直诀》去掉了附子、桂枝，只留下三补与三泻，构成了六味地黄丸。后世有多种加减类方，影响较大的有《医宗金鉴》的知柏地黄汤，以及清代董西园《医级》的杞菊地黄汤。
《金匮要略》中的间接治疗：《金匮要略》提出“上工治未病”，尤其是作为基本治疗原则在处方中，“治未病”思想至少有三种：一是预防性治疗病机传变将生的“未病”，二是预防性治疗所服方药可能导致的“未病”；三是间接治疗或整体治疗，即治疗将来也不会发生的“未病”，以达到治疗“已病”的目的。“实脾则肝自愈”一段，利用五行关系，通过“实脾”来抑制肾水、增强心火及抑制肺金，达到间接治疗“肝虚”的目的。如果说前二者既属于治疗学也属于预防医学，那么，第三种“治未病”只属于治疗学。所以《金匮》“治未病”属于治疗学、中医论治学范畴。（李成卫）