下肢水肿 辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证

高某，女，42岁，2014年9月2日首诊。双下肢水肿1月，劳累后加重，自汗、盗汗，肩膀和膝盖发凉，手足心稍热，月经量少，口苦，平时口不干，吃东西时觉口干，纳可，小便不频，大便二日一行，苔白，脉细。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。


辨证：导师冯世纶教授云：从病性来看，患者口苦、吃东西口干、盗汗、手足心热，属于上热之象；肩膀膝关节发凉，属于下寒之象，病性寒热错杂；从病位来看，无明显腹满而吐、食不下、自利等太阴之象，无头项强痛而恶寒等表证，依据排除法，结合口苦为半表半里热郁之象，当在半表半里；结合患者双下肢水肿、月经量少，为血虚水盛之象，故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛。


患者口干口苦、肩膀膝盖发凉、大便二日一行，为津液亏虚之“阳微结”，自汗盗汗，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。


处方：柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙骨15克，生牡蛎15克，桂枝10克，干姜10克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术10克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克，七剂水煎服，日一剂，分温两服。


方中以甘草干姜汤理中气以复津液，针对大便干，桂枝、甘草调营卫以解外邪，花粉、牡蛎润燥，针对口干，柴胡、黄芩解热除烦，针对口苦；伤寒名家胡希恕先生应用此方常加生龙骨，即合为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，可很好的针对太阳阳明合病之盗汗等症，又龙骨镇静安神，亦可解决心烦、失眠等等情志症状；合用当归芍药散，养血利水，针对水肿、月经量少。


复诊（2014年10月14日）：下肢肿已，偶尔坐车很长时间才会肿，平时不肿，肩、膝关节凉已，自汗、盗汗已，口苦已，后头颈部皮疹痒，继予桂枝加荆防、白蒺藜合薏苡败酱散加花粉汤治疗皮疹。


按：胡希恕先生研读《伤寒论》数十年，最终悟出148条小柴胡汤实则为柴胡桂枝干姜汤证之误，此条与厥阴病提纲十分符合，故当为厥阴病，临床应用上主要依据“三对半”，即原文中：“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便鞕、脉细”，验之临床，每获良效。


然而，临床疾病复杂多变，每每合病或有兼夹痰瘀食积等，故表现在每一例患者身上，症状并不典型。例如本案中，柴胡桂枝干姜汤证表现但为“四逆”，而患者不但没有四逆，反而“手足微热”，如能掌握本方证本质，病位为半表半里、病性为上热下寒，则在临床中便可以引申、扩大应用。患者虽手足热，但肩膀、膝盖发凉，故仍为下寒之象，实则与四逆病机相同，故而用之辄效。