枳实与芍药配伍 产后瘀滞腹痛

来源：中国中医药报　作者：雷辉 成肇仁

　　枳实与芍药配伍成方见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》，仲景云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”另外，排脓散，以及《伤寒论》中的麻子仁丸、大柴胡汤、四逆散均有两药的配伍运用，现将其整理如下。
　　产后瘀滞腹痛
　　枳实芍药散，理气活血以治产后气血壅结之腹痛。《金匮要略浅述补正》（下简称《补正》）云：“烦满腹痛，虽是气滞，然见于产后，则其滞不在气分，而在血分之中也。故用芍药以利血，用枳实必炒黑，使入血分，以行血中之气。”其论述甚妙：一方面，抓住产后易于血滞的特点，更以炒黑之枳实入血分来行血中之气；另一方面，总体考虑气血关系，病虽主在血分，但无气滞，瘀血亦难成矣，故虽言理血亦不离调气。
　　肠痈脓成腹痛
　　排脓散由枳实、芍药、桔梗、鸡子黄组成，其中枳实十六枚，芍药六分，而大承气汤中枳实不过五枚，可见重用枳实可破气排脓，虽言排脓散、排脓汤为治痈脓已成之通用方，其治偏在下之肠痈脓已成者；肠痈脓未成者，偏虚寒者用薏苡附子败酱散；偏实热者，用大黄牡丹汤；脓已成者，用排脓散。枳实芍药散服法后言“并主痈脓”，《补正》解释说：“脓乃血（此血乃败血、腐血，笔者注）所化，此能行血中之滞故也。”
　　津亏气滞腹痛
　　麻子仁丸在《伤寒论》《金匮要略》均见，言治“脾约”之证。文云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟（《金匮》“抟”作“搏”），大便则鞕（《金匮》“鞕”作“坚”），其脾为约，麻子仁丸主之。”依条文而言，“浮则胃气强”，胃气强，参看药物组成（大黄、枳实、厚朴，小承气汤之义），当为胃肠实热；“涩则小便数”，小便数，则津液偏走水道，谷道失濡，再参看药物组成（麻子仁、杏仁、芍药）养阴润肠，当为谷道津亏。条文虽未言腹痛，参看方药，当可见腹痛一证。方中枳实一斤，芍药半斤，枳实行气通滞，助大黄泻实热，芍药滋阴以和太阴（吴仪洛言：白术补脾阳，白芍补脾阴）。气行滞通，阴敛脾和，故腹痛止。
　　少阳热结腹痛
　　大柴胡汤源于《伤寒论》第135条，云：“伤寒六七日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”大柴胡汤方由小柴胡汤去参、草，加枳实、芍药（一方加大黄）组成，因阳明热结，故去参、草之补，加枳实、芍药、大黄清热通腑以止腹痛。本方又具四逆散方义，既以小柴胡汤解少阳之邪，又以四逆散疏肝和胃，枳实、大黄又清阳明热结，热结得清，肝胃既和，腹痛自止。
　　肝胃不和腹痛
　　四逆散出自《伤寒论》。《伤寒论》第318条云：“少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”组成为柴胡、枳实、芍药、炙甘草各10分。四逆散，虽首冠以少阴病，然汪苓友《伤寒论辨证广注》云：“上方（四逆散）虽云治少阴，实阳明少阳药也。”《医宗金鉴》更直言：“君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。”思之肝病实脾（胃）固然，脾（胃）病治肝亦然。以肝胆之药而解脾胃之疾，其立法深矣。肝体阴而用阳，实一主气，一主血矣。气血和，则诸疾瘳，腹痛止。
　　以上五方，主治有异，却同愈腹痛，实乃同病异治，谨守病机耳。陈元犀排脓散按云：“枳桔行气滞，芍药通血滞”以气血立论，言枳实行气滞、芍药行血滞，虽简而得其要。（雷辉 成肇仁 湖北中医药大学昙华林校区）