三承气汤再认识

•所谓“承气”，指帮助大肠承接胃的下降之气，使六腑以降为顺的功能得以延续，与“亢则害，承乃制”没有关系。
•调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗。
•“三承气汤”并非阳明腑实专用方，只要是内热亢盛，腑气不降，则不管病在何脏何腑，皆可用之。
对于《伤寒论》大承气汤、小承气汤及调胃承气汤三方，笔者略有管见，兹简陈如下。
“三承气汤”释
《伤寒论》大承气汤中，大黄属寒下药物，芒硝属软坚药物，而枳实、厚朴可以下气；以大黄清热泻下，芒硝软坚泻下，枳实、厚朴降气泻下，诸药配伍，起到泄热、软坚、通腑的作用。
现代药理研究表明，大黄属刺激性泻下药，芒硝属容积性泻下药，枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的蒽醌类衍生物，尤其是大黄酸，能刺激胃肠蠕动幅度增大变快；芒硝中的十水合硫酸钠则在肠道中形成高渗状态，使肠道外的水分向肠道内集中，增加了肠道容积；枳实具有使胃肠收缩兴奋、节律有力的作用，厚朴则具有明显、持久的中枢性肌肉松弛作用，两者结合，可调节肠道的排储功能。肠道内水分增多，干结的大便濡润变软，肠道蠕动的速度变快、幅度变大，就有利于燥屎的下排，而枳实、厚朴则可使肠道蠕动保持在一个适当的节律和幅度上，不至于过高或偏低。
临床运用大承气汤，既要掌握其使用指征，还要掌握其使用的时间节点及火候。使用指征如“初头鞕，后必溏，不可攻之”，必待“屎定鞕，乃可攻之”；时间节点如“须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱”；攻下的火候如“若一服利，则止后服”。总之，就是要做到适合、适时、适度、适当。
小承气汤的使用特色：一是以小承气汤“微和胃气”；二是以小承气汤测试转矢气与否；三是一服谵语止者，更莫复服。
这3点特色提示3个问题：一是小承气汤证不一定是燥屎內结，很可能是大承气汤证的前奏；二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多；三是小承气汤不在于泻实，而是偏重于行气。
调胃承气汤证在《伤寒论·太阳病脉证并治》各篇中，共出现过5次，分析这5条原文，多是误治后出现的一些变证，属于实热在胃，并非有燥屎结滞在大肠。
“承气”释
关于承气汤的命名，古今多数医家以五行学说的“亢则害，承乃制”来做解释，即如果某一脏腑之气过于亢盛，就由其接下来我克或者克我之脏腑对其进行制约，从而达到一个动态平衡。
事实上，承气汤以清泻药物泻下肠道实热或燥屎跟五行的生克制化没有任何关系，笔者认为，倒是王晋三在《绛雪园古方选注》中的“承气者，以下承上也”可谓几近本意。
从承气汤证的病理来看，是邪热燥屎结滞于大肠，而大肠无论经络走行、所处部位、器官顺序还是功能特点，都在胃的下游，且承气汤证的燥屎也是结滞于胃之下游大肠——虽然原文中有“胃中有燥屎五六枚”的说法，但很明显这个燥屎是在大肠，胃中是断然不会有燥屎的。
六腑之气以通为用，以降为顺，胃气既然已将糟粕下传到了大肠，但因邪热燥屎致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，故此时需人为地帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。
故所谓“承气”，即帮助大肠承接胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。
承气汤是为了帮助大肠承接胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续；调胃承气汤证则是邪热在胃，它既不是无形邪热在气分的白虎汤证，也不是有形燥屎內结的大承气汤证，而是介于两者之间——邪热尚在胃，将要下传大肠而尚未传变，mifang.fuwenhao.com
将欲形成燥屎而尚未形成之际，此时，大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，故方名“调胃承气汤”。“调胃”二字，已经明确显示其病在胃而非在大肠，之所以“承气”，仍是秉承既病防变、提前截断的治疗思想。
“三承气汤证”辨
阳明病的三个承气汤证，是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。
邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；过燥热在大肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，则可用小承气汤进行试探性治疗。
调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。
后世总结大承气汤证为“痞、满、燥、实、坚”，小承气汤证为“痞、满、实”，调胃承气汤证为“燥、实、坚”。此说虽有一定道理，但一则不便临床掌握使用，二则不尽符合三汤证实际情况，三则笼统不够确切。
其中，关于调胃承气汤证的“燥、实、坚”的说法，尤其不符合原文原意，也不符合临床实际。
从病情和症状来看，调胃承气汤根本没有“坚”的征象，只是后人根据方中药物功能推导出来，没有充分的理论依据。
调胃承气汤和白虎汤都是治疗邪热盛实的方剂，其区别在哪呢？
白虎汤治疗邪热在气分，是全身性的；调胃承气汤治疗邪热在胃中，是局部性的。白虎汤是清散热邪，使邪热从上从外发散，因其热邪在气分，弥漫于经中，弥漫的要随其势而发散；调胃承气汤则是清泻热邪，使热邪从下而泄，因其邪热在胃中，局限于胃腑，故局限的要顺其势而通行。
必须说明的是，阳明腑实证有三承气汤证，但三承气汤绝非阳明腑实的专用方——虽然承气汤能够有效地治疗阳明腑实证，但不能认为凡用承气汤都是阳明腑实。笔者认为，只要是内热亢盛，腑气不降，则不管病在何脏何腑，皆可用之。