温热邪气耗伤肝血肾精 二甲复脉汤

【 亡阴脱液 】
临床表现 形体消瘦，皮肤干皱，唇焦，舌痿，目陷睛迷，齿燥色如枯骨，齿上积垢，或呃逆声微，两颧红赤，手足蠕动，甚或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心中痛，神昏嗜睡，四肢厥逆，大便秘结，小便短赤，甚或点滴不出，舌质绛无苔，脉细促或微细欲绝。
病机分析 本证是温热邪气耗伤肝血肾精，导致真阴大亏，周身津枯液涸，而成亡阴脱液之危重证候。津枯液涸，肌肤失于濡养，故形体消瘦，皮肤干皱，唇焦。肝开窍于目，肾精上注瞳仁，肝血肾精大亏，目失滋荣，故目眶塌陷，目睛迷离，甚则瞳孔散大。肾主骨生髓，齿为骨之余，肾精不能滋养于齿，故齿燥而色如枯骨。津液枯竭，胃气败绝而失其降浊之功，浊气上熏，则齿垢积聚。胃气败绝，虚气上逆，则呃逆声微。齿枯积垢与呃逆声微，是先后天俱已败绝之象，临床不可等闲视之。真阴大亏，孤阳无制而上浮，则两颧红赤。肝阴亏则筋失濡养而拘急，遂呈水不涵木，虚风内动之象，轻则手足蠕动，甚则瘈疭。因其为虚证，抽搐徐缓而无力，与热极生风之实证抽搐频繁有力者表现不同，临床应注意鉴别。津枯液涸，阴血亏损，心阴与心气俱虚，心失所养而拘急挛缩，故心中憺憺大动，甚则心中痛；神失所养，则神昏嗜睡。亡阴脱液，经脉枯涸，血涩气滞，脉气不畅，阴阳气不相顺接，阳气不达于四末，故四肢厥逆。津枯液涸，大肠干燥，则大便秘结；小便乏源，故短赤甚或点滴不出。舌质绛无苔，乃津枯而血稠之兆。脉细促，即细数而结代。细主阴亏，数主内热，结代则为亡阴脱液，津枯血稠，血行艰涩，时行时止之征。脉微细欲绝，则是血液枯竭，脉中空虚之象。因本证乃津枯液涸，周身阴液尽失之危候，故名“亡阴脱液”。
治法 滋阴养血，潜阳息风。
方药 《温病条辨》二甲复脉汤：于加减复脉汤内加生牡蛎15克，生鳖甲24克。
三甲复脉汤：于二甲复脉汤内加生龟板30克。
大定风珠：生白芍18克，阿胶9克，生龟板12克，干地黄18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蛎12克，麦冬（连心）18克，炙甘草12克，鸡子黄（生）2枚，鳖甲（生）12克。
喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，心悸者加茯神、人参、小麦。
方解 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方，均以加减复脉汤为祖方（基本方）加味组成，故《温病条辨》统称为“复脉辈”。此三方皆有滋阴养血，生津增液，潜阳息风之功。但因其药味多寡不同，其主治证亦有轻重之别。
若亡阴脱液之证尚轻，初见虚风内动之象，仅手指略有蠕动，宜用二甲复脉汤。以加减复脉汤诸药复其阴，用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热，重镇潜阳，以息虚风。
若又见心中憺憺大动，甚则心中痛，则宜用三甲复脉汤。于二甲复脉汤中再加质地沉重的甲壳药生龟板，以增其滋阴潜阳之力，并增镇心安神之功。
若手足竟至瘈疭，病情危重，则宜用大定风珠救治。其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子有酸敛之功，敛阴留阳，以防其脱。鸡子黄补脾以交通心肾，并增其滋阴息风之力。若兼见虚喘息微，是肺气将绝之兆，急加人参益气补肺，以固其本。若兼见自汗，是气虚不能敛津，将成阴阳俱亡之势，加龙骨、人参、浮小麦以补气敛汗固脱。若心中憺憺大动，心悸甚重者，是心阴与心气俱大伤之兆，加茯神、人参、浮小麦以补气养心安神。大定风珠中有麦冬、五味子，再加人参即成生脉散，合二方于一剂之中，兼俱滋阴养血，潜阳息风与补气生津，敛阴固脱之功，是挽回阴阳俱亡的急救之方。
二甲复脉汤与三甲复脉汤均包含于大定风珠之中。吴鞠通为什么不以大定风珠一方统之，却锱铢必较地仅在一、二味药的取舍之间而制定出三方呢？这一方面固然是出于病情轻重缓急之需，更主要的是由方中药物的特性所决定的。阿胶、鳖甲、龟板、鸡子黄等药物，均为“血肉有情之品”，其填阴塞隙，滋补之功自非植物药可比，但却难免腥浊浓腻之弊。正如王孟英所云:“定风珠一派腥浊浓腻，无病人胃弱者亦难下咽，如果厥、哕、欲脱而进此药，是速其危矣。”王氏指出方中药物多“腥浊浓腻”，胃难受纳，确属平正之论，但就此而全盘否定其方，又不免有失公允。因为似此亡阴脱液之重证，除用血肉有情之品填补真阴之外，并无他法可施。吴氏亦知此类药物浊腻难于受纳之弊。因而，在不得不用的情况下，严密审视病情变化，针对症状多寡，不仅认真斟酌药味之加减，而且仔细掂量其剂量之轻重，仅以一、二味药之差而立三方。从剂量上看，二甲复脉汤中生鳖甲用24克；三甲复脉汤中加生龟板30克；大定风珠中加生鸡子黄2枚，而生鳖甲、生龟板均减为12克是既取其药物之功用，又防其量大浊腻之弊端。由此可以看出，吴氏的组方原则是：能减少浊腻之药味，则尽量减味；不得不增加药味，则减其用量。如此谨慎施为，可谓用心良苦。