麻黄汤证病性寒热探讨

麻黄汤证，是今人对张仲景所创麻黄汤临床指征的高度概括。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，恶寒而喘者，麻黄汤主之”，即“麻黄八证”。与第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参，即“伤寒表实证”。
证是对疾病过程中病位、病因、病性的概括。伤寒表实证，即病位在表，病因为伤寒，病性为实。病性者，为病理改变的本质属性，有虚实，亦有寒热。那么麻黄汤证病性是寒还是热呢？古今学者，看法不一，笔者就对此疑惑做一个简要的探讨。
麻黄汤证何以见热象
风寒袭表，郁闭卫阳，体表不得温煦，出现恶寒、身疼、腰痛、骨节疼痛等一派表寒之象，正如黄元御道：“阴气外束则恶寒，寒闭皮毛，经气不得通达，则壅迫而为痛。”这是大多医家的看法。然卫阳与寒邪奋起抗争，患者必现发热，出现热象：全身肌肤滚烫灼手，咽喉红肿，鼻腔干燥，如有火灼，甚则衄血，脉浮数等症。《伤寒论》第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”成无己言：“凡伤于寒，则为病热。”风寒袭表为什么会出现热象？
麻黄汤证热象解析
《伤寒论》第3条言：“或已发热，或未发热。”这大概就是张仲景给我们的答案。在临床实际中，我们可以发现，风寒袭表之初，患者只是一味的恶寒，出现头痛、目似脱、项如拔、脊痛腰似折症状，却不见发热。若病情继续发展则必定出现发热，体若燔炭。这是因为寒邪可以骤至，但正气不能速来。麻黄汤证患者一般体质壮实，虽然正气姗姗来迟，但势大力宏，自不会败，与寒邪激烈抗争，出现表热之象。正如《医宗金鉴》所言：“未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。”现代医学认为，发热是外感疾病的一个重要临床症状。在内外致热源的作用下，下丘脑体温调节中枢迅速上调体温调定点（温阈），皮肤血管快速收缩，皮温下降，刺激冷觉感受器，病传至中枢，故见恶寒忽现，为“未发热”。随着机体通过寒战、毛孔闭合等使得产热增加，散热减少，形成体温上升期，病人发热渐次剧烈起来，为“已发热”。
总的来说，寒与热的变化是由发病机制而决定的，正邪交争中，双方的实力变化决定了病性的改变。具体而言，寒邪实而正气不足，则斗争不足，病性寒冷；寒邪盛而正气强，则斗争激烈，病性火热。在不同阶段，寒热属性有变，麻黄汤只是辛温发散是否药不对证？《素问·生气通天论》中载：“体若燔炭，汗出而散”，后世医家吴鹤皋、朱震亨等均将“因于寒”移至“体若燔炭，汗出而散”前，即：“因于寒，体若燔炭，汗出而散”。可见表热虽烈，只要不入脏腑，则都可以用麻黄汤发汗散寒，正是“有热不清热，寒散热自散”。（胡昌磊 廖华君）