三仁汤的临床应用 治反复发热

朱某，男，15岁，2013年6月30日初诊。
患者反复发热20天。病史：20天前受凉后发热，体温38.7℃，当日社区医院予退热、消炎药体温曾降至正常，次日下午再次发热，体温不超38.0℃，口服藿香正气滴丸、柴胡口服液、阿莫西林胶囊，效果不显。20天来时有发热，最高37.6℃，多在下午。刻诊：乏力身困，体温37.3℃，鼻塞流黄涕，口黏腻，纳差，大便溏，无明显恶寒汗出，舌尖红、苔黄稍腻，脉滑数。门诊查血常规、C反应蛋白正常。
辨证治则方药：湿温困阻，治拟化湿清热，三仁汤加减。杏仁10克，生薏仁30克，白蔻仁10克（后下），通草6克，竹叶10克，姜半夏10克，厚朴10克，滑石15克（包煎），苍术10克，藿香15克，佩兰15克，白扁豆15克，青蒿15克，黄芩10克，5剂，水煎服。
2014年1月5日因咳嗽来诊，得知半年前药后体温正常。
按：三仁汤出自《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”
三仁汤为湿温发热主方，分析其主症：午后发热，头痛身重，胸闷不饥，苔白不渴。此与《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤证颇类似，后者主症为：一身尽疼，发热，日晡所剧者。那么二者临床应用主要区别在何处呢？笔者认为，三仁汤多伴湿热阻滞的中焦证候，如纳差、口腻、便溏等，尤其是舌苔厚腻，是选方的着眼点，而麻黄杏仁薏苡甘草汤脾胃症状往往不典型，这点从选药上也可以看出来，前者以杏仁、薏苡仁配伍半夏、白豆蔻、厚朴等辛温醒脾和胃药治里，后者则伍麻黄宣肺发汗除在表之湿。
对三仁汤方义的分析，吴鞠通自己简单解释为“开上焦肺气”，后世多认为不够贴切。运用以药释方的办法，归纳为“宣上、畅中、渗下”三点，比较切合临床实际。
两则病例均以低热来诊，均伴纳差、身困、苔腻，故辨证为湿热内阻，均处以三仁汤加减，唯案一因舌淡齿痕，故合入槟榔、草果辛温，取达原饮意；口干渴喜饮，湿热日久伤津之故，加入芦根清热生津而无助湿之弊。案二因正值暑期，且大便溏泄，参入藿香、佩兰、白扁豆化湿解暑止泻；舌尖红，加黄芩以清上焦湿热，此皆随证所变也。(杨彦伟)