桂枝汤合右归丸加减治自觉脊背串热甚时如灼

雷某某，男，50岁，2011年6月28日初诊。患者于半月前患腹泻后，自觉脊背串热，甚时如灼，时串至下肢至足，无汗时热感加重，如有汗出则自觉减轻，且有上午轻、下午重，子夜后自然汗出而热感随退的规律，背热时试体温正常，并有腰痛，便溏，口干不思饮之症。患者两年前曾连续三年患上述症，每次皆数月方愈，病重时常有发冷发热，热重时则大汗出，汗后倦怠无力，甚则卧床不起。日前曾服生地、知母、白芍、地骨皮、鳖甲、胡黄连等清热滋阴药一剂后，上症加重。刻诊：面色萎黄，舌淡，有齿痕，苔薄白滑，脉寸微关尺略见弦滑，沉取无力，按肤无热。
辨证：阳气郁结太阳经腧，营卫失和。
治法：温经通阳，调和营卫。
处方：桂枝汤合右归丸加减。桂枝15克，白芍15克，甘草10克，生姜15克，大枣10枚，川芎15克，鸡血藤20克，寄生20克，熟地20克，山茱萸15克，枸杞子20克，盐杜仲15克，肉桂6克，鹿角片15克。2剂水煎服。先将全剂药加凉水浸泡一小时以上，水没过药面一横指，急火开锅后改微火，盖严锅盖煎10分钟，中间搅拌二次，停火1分钟，滤出药汁，再加水600ml，煎至200ml后滤出，两煎合并分2次服。
二诊（2011年7月1日）：服药一剂下肢串热即退，二剂脊侧灼热减轻，脉由弦滑转细数，脉率92/分次。效不更方，继如法服2剂。
三诊（2011年7月11日）：药后除腰椎一段尚有轻微热感及腰痛外，余无不适。因事外出，停药一周，症又轻发，继服上方四剂，于7月20日来告，病已癒。
按：本例串热病位为足太阳膀胱经循行线。本次犯病缘由先患腹泻，损伤阳气阴液，以致阴阳失调，无力相济，阳气无力运行，郁于太阳经脉，致营卫失和，以成循经串热之病势。本证有个病状特点，即上午轻下午重，夜半自然汗出病缓，说明为“天人无力相应”形成的病症。如天时上午阳气旺，人体阳气清静固密，病即轻；午后阳气渐衰，人体劳作，阳气稍损，病即重；夜半天时阴衰阳升，助人体阴阳交合，营卫之气和谐，故自然汗出，串热渐退。
基于上述体验，其治法一是调和营卫，温经通阳以解阳气郁结。考其“阳郁”，病由肾中元阳不足，虚阳外越，无力循行而郁于太阳经脉，无力适应天时一日的阴阳盛衰。如天时阴气重时，营卫之气郁滞病加；天时阳气升时则病减。故用桂枝汤调和营卫，亦助正气来复，加川芎、寄生、鸡血藤活血通经，既加强解阳郁之力，又兼治经脉瘀滞之腰痛。二是用右归丸中的熟地、山茱萸、枸杞、肉桂、鹿角滋阳与补阳药合用，阴中求阳，则元阳自不外越。肉桂与桂枝合用，取桂枝辛温走太阳经脉而和营卫，肉桂入肾经而引阳归元，阳气内守则断其阳越之源。正如尤在泾所谓：“甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴”之理，其人阴阳复，营卫和，则病自愈。