引火汤治口渴案析

高某，男，90岁，2013年11月20日初诊。患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺心病、支气管扩张伴感染”入院，西医予抗感染、化痰、解痉平喘等治疗后咳喘减轻，痰量减少，唯口干渴难耐，饮水不解，自诉“口干的一点唾沫都没有，舌头在嘴里不能打弯”，中医先后予沙参麦冬汤、增液汤、生脉散等与之，效不明显。1月前曾因右肱骨骨折固定手术。刻诊：口干渴，咳嗽，咯灰绿黏痰，动则气喘，右上肢骨折处疼痛，夜寐差，纳差，大便干，小便稍不畅，平素畏寒，舌嫩红裂纹少津，无苔，脉弦细，双尺浮。
辨证治则及方药：肾阴损及阳，治以补肾填精、温阳助气为主，处引火汤加减：熟地90克，麦冬30克，巴戟天30克，五味子15克，茯苓15克，炙甘草10克，石斛20克，玄参30克，生晒参15克，山萸肉15克，肉桂3克（后下），陈皮10克，清半夏10克，3剂，水煎服，日1剂。
随访：药进1剂半，口渴大大缓解，3剂药后舌有少量津液，仍无苔，守方加减治疗1周，口渴缓解，有少量薄白苔。
按：患者口渴、纳差、咳嗽、咯痰、舌红苔少，辨证属肺胃阴伤，沙参麦冬汤之类应属对症，用后却丝毫无效。


患者年过九旬，疾病日久，伴畏寒，脉弦细尺浮，非单纯肺胃阴伤，病位应更深一层。“肾在液为唾”，口干少唾，治当在肾。《温病条辨》中治疗下焦温病肝肾阴伤者，以复脉汤甘寒滋润为主，但此患者素畏寒，有阳虚一面，不宜徒用甘寒，且“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。阴阳两虚，当滋阴填精补其体，温阳化气助其用，受《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中引火汤治疗无苔验案启示，果断投之，用后得效。
对比以前处方，麦冬、玄参、石斛、生晒参、五味子等均用过而无效，此次以重用熟地为主，加入巴戟天温肾填精，肉桂助阳气化，疗效较好，也验证了患者重度口渴因于肾阴虚津液不足，阳虚失于气化所致。患者纳差，查CA199（肿瘤标志物的一种）升高，因年高不能耐受胃镜检查而作罢。熟地用90克可否有滋腻碍胃之弊？笔者初起也颇踌躇，但想起国医大师裘沛然在《壶天散墨》中总结张景岳运用熟地经验及自己临床体会，认为若辨证得当，非重用不为功，故仍放胆投之，临床观察也未见饮食有大的影响，此正印证《内经》所语：“有故无殒，亦无殒也。”(杨彦伟)