肺胀因机证治 金匮肾气丸治肺胀

王鹏是湖北中医药大学第一临床学院主任医师，从事中医内科临床多年，始终坚持中医药辨证施治，率先进行“肺阳虚”的实验研究和临床观察，论证了肺阳虚的客观存在，用金匮肾气丸治疗肺胀，积累了丰富的临床经验。
肺胀因机证治
肺胀指肺气胀满，中医肺胀与西医“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”“肺心病”密切相关。COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。疾病后期可发展为肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病。预计到2020年COPD将跃居全球死亡原因的第3位。
肺胀常因咳嗽、哮喘、痰饮、肺痨等慢性肺系疾患迁延失治，肺虚卫外不固，外邪反复侵袭而反复发作。本病病机特点为肺虚痰瘀，病性为标实本虚，发作期以邪实为主，此谓“标实”，缓解期以脏气不足为主，此谓“本虚”。临床常见症状为“咳、痰、喘、肿、瘀”，病位在肺，与心、脾、肾密切相关。《景岳全书》云：“五脏所伤，穷必及肾。”王鹏认为：肺胀久病则气虚，肺气虚耗，日久及肾，最终导致肺肾阳虚，肺不主气，肾不纳气，命门火衰，于是临床可见呼吸表浅、张口抬肩、鼻翼煽动、喘逆倚息不能平卧，甚则心悸水肿、面色晦暗、唇甲青紫、昏迷不清。金匮肾气丸是温补肾阳的代表方剂，由炮附子、肉桂、丹皮、泽泻、茯苓、生地、山茱萸、山药等组成，传统用于腰痛、痰饮、脚气、消渴等症的治疗，王鹏临床运用该方加减治疗以肺肾阳虚为主症的肺胀患者，取得良好疗效。
典型医案
医案一
饶某，男，76岁。诉反复咳喘10余年，再发加重1周。患者近1周受凉后出现咳嗽加重，痰液量多而不利，胸闷不舒，呼多吸少，稍有活动则气短明显加重，恶冷，无发热，下肢浮肿，大便稍干，夜尿频。自行服用“头孢地尼”“氨茶碱”效果不明显。舌色淡暗，苔白腻，脉滑。
诊断：（肺肾阳虚，痰浊蕴肺型）肺胀（西医称为慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染）。
治则：温补肺肾，化痰平喘。
处方：炮附子10g，肉桂1.5g，生地黄10g，山药15g，山茱萸10g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻10g，苏子15g，法夏15g，橘红10g，桔梗10g，瓜蒌皮15g，白术12g，冬瓜仁12g。
服7剂后二诊：痰量减少，喘息改善，仍有双下肢浮肿，加猪苓15g，仙灵脾15g，补骨脂20g，服7剂后患者咳喘进一步好转，双下肺浮肿减轻，嘱慎饮食、避风寒，坚持缩唇呼吸。
按痰浊是肺胀病程中的重要病理因素。本病初期，由于肺气郁滞，而脾失健运，水谷既不能化为精微，上输以养肺气，也不能下输以滋肾元，反而聚为痰浊上贮于肺，肾虚不能蒸化，致使痰浊聚积储留。感受外邪，致急性发作时，引动肺中伏痰，则气滞痰阻，胸部胀满，阻塞气道，肺肃降功能失常，出现咳喘气憋加重。王鹏认为此证应在温补肺肾的基础上加强行气化痰、降气平喘、淡渗利湿，患者症状可明显改善。
医案二
戴某，女，72岁，诉咳嗽、咳痰10年，喘息8年，加重3天。3天前患者受凉后咳喘加重，活动后加重，伴心慌、胸闷、双下肢浮肿，痰色白质黏稠，不易咳出，面色紫暗，口唇紫绀，腰膝酸软，纳眠差，大便溏，小便少。舌质黯，舌体胖，舌苔白滑，脉沉细。
诊断：（肺肾阳虚，痰瘀内阻型）肺胀（西医称为COPD急性加重期慢性肺源性心脏病）。
方药：炮附子15g，肉桂3g，生地黄12g，山药15g，山茱萸10g，丹皮15g，茯苓15g，泽泻10g，杏仁10g，桔梗10g，三七粉3g（分吞），丹参30g，黄芪30g。
服药15剂后二诊：患者咳喘明显好转，胸闷、嘴唇紫绀改善，下肢浮肿改善，仍有心慌、睡眠差，上方去生地、山茱萸、丹皮，加炙甘草15g，夜交藤15g，桃仁15g，麦冬10g。再服7剂后，患者上述症状缓解，继续守方7剂。嘱长期低流量家庭氧疗，适寒温，勿受凉。
按王鹏认为久咳、久喘，肺气郁滞，不能宣布津液，痰浊潴留，肺失治节，心血营运不畅，血脉瘀阻，而致肺病及心，痰瘀阻碍肺气，瘀滞心肺，肺气痹而不降，此时应及时应用活血化瘀药如川芎、赤芍、丹参、红花等，对改善微循环，改善血流变，扩张血管，改善心肺功能都有益处。“气为血之帅”“气行则血行”，在活血化瘀的同时，尤其应加重益气的黄芪、党参等补气药，以达到益气活血、理气化瘀的目的。（郑岚 湖北中医药大学第一临床学院
乔桂圆 湖北中医药大学护理学院）