大黄附子细辛汤

大黄附子细辛汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”大黄附子细辛汤是开温下法之先河的方剂，后世之温脾汤即以该方加减而成。
大黄附子细辛汤是论述寒实内结证治的处方。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》一语道破天机：“腹满而痛，脾实邪也；胁下满痛，肝实邪也；发热若脉数大，胃热实邪也。今脉紧弦，脾寒实邪也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒实之法也。”明确地指出该寒实证是肝脾寒实。医家认为胁下“偏”痛，应为胁下“满”痛之意。笔者认为“偏”有动感，张仲景可能是指患者在剧痛时，向侧面挤压的动态，还可以解释为左胁下或右胁下痛，并非一定要两胁下俱痛，但是该胁下是指两胁以及腹部的病位而言。
对于“发热”一词的理解，多数学者用排除法，或者是推论而言。这里所说的“发热”，不是指的表证，也不是阳明腑实证。因为表证发热，其脉当浮；阳明腑实证发热，其脉当数。本证发热脉象紧弦，即由寒实内结、阳气郁滞、营卫失调所致。《成方便读》中曰：“此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。”
《删补名医方论》引喻嘉言论曰：“仲景治伤寒热邪痞聚心下，而挟阳虚阴盛之证，用附子泻心汤之法矣。其杂证胁下偏痛发热为阳，其脉弦紧为阴；是则知阳中阴邪上逆也，复立此温药下之一法。然仲景谆谆传心，后世领略者鲜。”对于寒实互结之证，寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血瘀阻，腹痛自然而生。然寒邪阻于肠道，传导失职，大便不通也是该证所见。积滞阻遏，气机被郁，则生郁热。阳气不能布达于四肢，则手足厥逆。在临证中可见舌苔白腻、脉弦紧为寒实之证。治当温下，大黄味虽苦寒，但佐以附子、细辛之品辛散大热，虽寒性被制，但清热之效仍存，更可取其泻下之功。互制而不失其性，相补而共建其功，三药协力而成温下之剂。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中又云：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移，脉数弦者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”“紧”者“坚”也，紧数相合则为弦脉；脉大者为阳，弦紧迟者为阴。对于寒而言，数脉是阴凝于阳之数，非阳气生热之数也。仲景公曰之“当下其寒”“阳中有阴，可下之”，是从其脉学理论中指出了温下的根据。然世人但知寒下一途，不知有温下一法。盖暴感之热结，可以寒下，久积之寒结，亦可寒下乎？
仲景公创温下一法，用于肝脾寒实一证。在临床中广泛应用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等。现代医学研究表明，该方在泻下、抗感染、镇痛等方面确有佳效。柯琴、喻嘉言、吴鞠通等先哲对该方都有深入探讨。（冯向东）