防己茯苓汤的方证

防己茯苓汤是一首临床上治疗肾系疾病和心系疾病的常用方剂，能益气健脾、温阳利水，具有利水、镇静、降冲气、解拘挛之效。现代研究显示此方能强心、利尿、止痛，适用于坐骨神经痛、慢性心力衰竭、肾病综合征水肿、特发性水肿、妊娠水肿、急性肾小球肾炎、肝硬化腹水等疾病。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》谓：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。”方中重用茯苓六两以利水，以防己、黄芪并用去水毒；用桂枝一方面温阳化气，促进水毒排出，另一方面降水毒冲逆之气；最后配以小量甘草缓和病情之急迫。故此方重在利水，兼有健胃强心之效。
防己茯苓汤的方证为：四肢水肿或下肢水肿，四肢抽动感或觉皮肤下、肌肉中跳动感，头晕，身体沉重，短气，气冲感，心悸或心下悸动，肌肤松软，舌淡润，脉沉或沉弱。临证使用本方时，需根据患者病症具体情况进行加减，常需合方使用。如遇阴证则可与治疗“振振欲僻地”的真武汤合用；合并瘀血者，可与桂苓丸合用或加红花、桃仁；胃口较差、消化机能衰退者，可合用四君子汤等。在治疗肝硬化性水肿时，笔者常以此方合用活血化瘀中药，常收良效。
防己茯苓汤作为一首固表利水方，在肾炎、肝病、心脏病、神经性痛症、痛风等疾病治疗方面应用广泛，凡见患者面色萎黄、大便溏薄、肢体浮肿、肌肉跳动、心悸、四肢关节肿痛、舌淡润等，均可以本方加减治疗。值得注意的是，本方与防己黄芪汤均为治疗水肿的方剂，但防己黄芪汤用量较小，无桂枝、茯苓而有白术，重点在补气固表、祛风利水，治疗以下肢水肿为主要表现者；防己茯苓汤重用茯苓，兼用桂枝，重在利水，治疗以水毒泛滥、肌肉跳动为主要表现者。二者虽有差别，但亦常合方使用，用于治疗水肿偏甚者，其效颇佳。
以下分享笔者经治的一则医案：患者女，60岁，以周身乏力伴手脚乏力、头晕2年余来诊。刻下：患者怕冷，怕风，易汗出，肌肉力量尚可。检查见糖耐量异常。口干欲饮，胸闷，胸中隐痛，心悸，劳力后加重，心电图检查结果未见明显异常。胃脘部嘈杂，反酸，嗳气，腹胀，大便偏干，小便正常。手脚肿胀，四肢皮肤下有跳动感，伴有四肢不自觉蠕动，容易抽筋。短气，眠差，腰腿痛，心下悸。舌淡暗润，舌体胖大，脉沉缓微弱。此为阳气不足、水气内盛，治疗当以温阳利水为法，处方用真武汤合枳实薤白桂枝汤合防己茯苓汤，具体用药如下：淡附片10g，薤白20g，桂枝20g，枳实15g，茯苓30g，党参25g，生牡蛎30g（先煎），降香10g，杏仁10g，白芍20g，防己15g，黄芪30g，白术15g，生姜15g。5剂，常法煎服。
二诊时患者告知，服药5剂后，手脚肿胀与皮里跳动感消失，怕冷好转，全身乏力感、头晕、胸闷、心悸均好转。但睡眠仍差。舌淡红润，苔薄白，脉沉细弱。上方加酸枣仁20g，7剂。
7天后回访得知，患者服药后诸证好转，又嘱其再服7剂以巩固之。（翟惠奇
广州中医药大学）