沈一山运用乌梅丸治疗多种病证

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》和《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，乃治疗厥阴病之主方。因经文有“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”之语，后世视此方为治蛔和治久利之方。然自清以来，诸多医家却多用其寒热并用、攻补兼施的特点，广泛用于治疗寒热错杂、虚实并存的多种疾病。浙江省杭州市名中医、浙江省杭州市余杭区第五人民医院中医科主任医师沈一山运用乌梅丸治疗多种病证均取得良效。现将部分医案运用体会简述如下，以飨同道。
咳嗽案
王某，男，83岁。2012年11月19日就诊。患者咳嗽旬余，X线胸片示“支气管肺炎，左下胸膜增厚”，后半夜咳嗽明显，痰中带血，口干鼻衄，背冷，便溏，舌淡，苔白，脉弦缓。
方药：乌梅10g，细辛3g，桂枝6g，党参10g，制附子6g，炒黄芩10g，炒黄连3g，干姜6g，白茅根15g，麦冬10g，当归10g，甘草6g，3服。
11月22日二诊：患者诉咳嗽减轻，无咯血，舌脉如前，原方加紫苑、款冬花各10g，继服5服而愈。
按咳嗽可由外感或内伤多种病因引起，使肺气不清，失于宣肃，上逆作声。该患者症状多，既有咳嗽、咳痰稀白、背冷、便溏、舌淡等一派寒像，又见痰中带血、口干鼻衄等一派热像，初觉不知从何处下手，当获知咳嗽发作时间在后半夜，顿时想到此乃厥阴病主时，故以乌梅丸加减治疗。其中黄芩、黄连、党参、干姜有泻心汤之意，既能平调寒热，又辛开苦降，使升降有序，咳嗽迎刃而解。
反酸案
李某，男，35岁。2015年7月12日初诊。患者半年来经常反酸，胸骨后烧灼感，尤以1~2点明显。此次反酸及夜间胸骨后烧灼感又作，伴口干欲饮，饮不解渴，胃纳欠佳，大便稀，舌淡，苔薄，脉细弦。
方药：乌梅10g，细辛3g，桂枝6g，当归10g，党参10g，干姜5g，制附子10g，川椒6g，炒黄连3g，黄柏6g，海螵蛸10g，炙甘草6g，7服。
7月19日二诊：患者反酸、烧灼感、口干明显缓解，效不更方，继服7服而愈。
按反酸又名“吞酸”，病位在肝胃，病性或寒或热。该患者症状既有胸骨后烧灼感、口干，又有大便稀、舌淡，证属寒热错杂。反酸以1~2点发作为主，此时为丑时，乃阴尽阳生之时，如阴阳不能正常转化，则会导致阴阳之气不相顺接，形成“厥阴之为病”，故用乌梅丸清上温下，调和阴阳，加海螵蛸增强制酸、止痛之力，服药2周，治之取效。
腹泻案
唐某，男，72岁，2015年10月17日就诊。患者反复腹泻1年余，便下清稀，每于3~4点发作，伴肠鸣，脐周隐痛，口苦、口臭，胃脘嘈杂不适，乏力，夜寐不佳，舌淡红，苔黄厚，脉沉弦。
方药：乌梅12g，细辛3g，肉桂6g，党参15g，制附子9g，炒黄芩10g，炒黄连3g，煨木香6g，干姜6g，当归10g，5服。
10月22日二诊：患者大便较前成形，仍有肠鸣、口苦等，舌脉同前，原方加薏米仁30g，继服7服。
10月29日三诊：上述症状均有缓解，舌淡红，苔薄黄，脉弦缓，继服7服。
11月5日四诊：党参加至20g，服7服而愈。
按患者反复腹泻1年余，当为“久利”，脾胃虚寒，则运化失常，致肠鸣泄泻，便下清稀；肝火上炎，则口苦、口臭，夜寐不佳，舌苔黄厚，无疑为“寒热错杂”之证。且腹泻时间在后半夜，发病时机正合“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。本例患者诸症均符合厥阴病的病机特点，果断投以乌梅丸，因有肠鸣等表现，方中以煨木香易川椒，不减止泻之力，更增行气之功。首诊起效，复诊随症加减，患者治疗1个月而愈。
胃脘痛案
泮某，女，58岁。2016年6月29日初诊。患者诉反复中上腹痛1个月，每天4点半左右发作，起床后消失，伴口干、口苦、乏力、大便偏溏，舌淡，苔黄，脉缓。
方药：乌梅15g，细辛3g，肉桂6g，炒黄连3g，黄柏6g，当归10g，党参10g，炮姜5g，川椒6g，制附子10g，白芍15g，炙甘草6g，吴茱萸3g，7服。
7月5日二诊：患者诉胃痛、口干等症明显缓解，仍有乏力，党参加至20g，续服1周。
7月12日三诊：加黄芪15g，患者胃痛、口干、乏力等症均缓解。
按该患者胃脘痛发作时间在4点半左右，乃寅末之时，与厥阴病欲解时相应，且症状寒热错杂，故治以乌梅丸。方中乌梅酸涩止痛；细辛、肉桂、炮姜、川椒、附子辛热温阳散寒；黄连、黄柏苦寒清中焦之热；党参益气；当归养血；吴茱萸散寒止痛；白芍、炙草缓急止痛。全方寒热并用，攻补兼施，获得良效。
综上，沈一山认为，乌梅丸为厥阴病主方，临床病症在后半夜丑时至卯时发病者，皆可选择乌梅丸。龙砂医学流派代表性传承人顾植山也持此观点：厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为寒热错杂；临床各种疑难杂病，在后半夜丑时至卯时出现相关症状或症状加重者，皆可选择乌梅丸奏效。本文医案四则，病症各不相同，但辨证均是抓住寒热错杂，发病时间在丑至卯上这两点而使用乌梅丸，均获得满意效果。（许烽平 沈一山 郎翔
浙江省杭州市余杭区第五人民医院）