寒入里为痞证 热入里成结胸

关于《伤寒论》第7条的“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”，其中的“发于阴”“发于阳”后世医家争论颇大，提出的假说也五花八门，但都不能完整说明伤寒发病机理，尤其是没有前后联系，与后面的条文产生违拗，也与临床实际不相符合。


要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指，必须要与《伤寒论》第131条所说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也”综合看待，还要结合其他原文和临床实践。


其实“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。它指出了两种寒热性质不同的邪气所导致的证候、传变，治疗也就迥然不同。其根据如下：


太阳病分类之后便是发病成因


《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》篇的第1、2、3、6条是太阳病表证的概念和分类，定义了表寒证和表热证，而第7条则是太阳病表证的成因，发于阳、发于阴是对太阳表证发病成因的概括，这里的阴、阳应该是指病因属性，寒邪属阴，热邪属阳。


发热恶寒者，是风热阳邪致病；无热恶寒者，是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括，不应该是单纯指风寒邪气。


“恶寒”为太阳表证必备症


恶寒一症是太阳表证的必备症状，第1条“脉浮头项强痛而恶寒”，第3条“必恶寒”，而第6条则说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。吴鞠通说“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。”发热而渴，不恶寒者为温病的发展，并非是温病的最初起。风寒证最初期强调的是“恶寒”；风热证最初期强调的是发热，但开始的发热必伴有不同程度的恶寒。风寒表证初期有发热，也有未发热，但必定恶寒，故有“无热恶寒者，发于阴”；风热表证发展可不恶寒，但初期必是发热、恶寒并见，故有“发热恶寒者，发于阳”。


一发病就发热恶寒的是表热证，是感受温热邪气所致，所以说是发于阳；刚发病时无热恶寒的是表寒证，是感受风寒邪气所致，所以说是发于阴。


寒入里为痞证，热入里成结胸


第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”同是误下，形成结胸和痞证截然不同的结果，说明其原始证候不同。结胸是热自外来，水由内生，水热互结，其病在水分。痞证是寒自外来，热自中生，寒热互结，其病在气分。


结胸是表热误下，邪热入里，病发于阳是指感受风热邪气而成表热证，所以强调“热入”，恐人误为寒邪，特加注明；痞证是表寒误下，寒邪内入，病发于阴是指感受风寒邪气而成表寒证，因伤寒以“寒”为主，表寒自在理中，故不需强调。


脉浮动数为表热后成结胸


第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”脉象浮数为风热，数则为虚的“虚”，是和有形实邪相对而言，属于无形的邪热，不能攻下，若攻下就会“动数变迟”成为里实证。表证显属风热，下之后变成结胸，说明结胸是由表热证误下而成。


依据“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”“病发于阳”就是指感受温热邪气而产生表热证，阳指温热邪气，病指表热证。


同理可证“病发于阴，而反下之，因作痞也”，病指表寒证，阴指风寒邪气。


表热与停饮合而成结胸协热利


第139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”本条既有表证，又有停饮，在未下之前，停饮被称作“寒分”，也就是饮邪属阴的意思，而误下之后的两种结果：结胸和协热利都是水热互结所致，水饮是原有的阴邪，热自何处而来？


内本无热，表寒因误下入里也很难化热，如果使用寒下则更难有热产生，那么这里的“热入”只能说明是原有的表热因误下入里与水饮互结，也反过来证明这里的太阳病是“病发于阳”的表热证。


表热误下形成众多内热证


第140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”太阳病误下后有脉细数的头痛、脉紧的咽痛、脉沉滑的协热下利、脉浮滑的便血、脉弦的两胁拘急、脉浮的结胸证，均为热邪入里所致，热自何来？就是感受热邪而成的太阳表热证的原有热邪误下而来。


与131条和139条结合起来理解，“病发于阳”应该是感受温热病邪所成的表热证。


表寒证误下大多形成痞证，而表热证误下才能形成热证。既要了解到不同的表证误下的结果截然不同，更需了解到在《伤寒论》中温病表热证的内容也相当丰富，如第131、134、139、140条，均是对风热表证的救治论述，不仅仅是原文第6条所限。


表寒证易愈表热证难愈


临床上风寒感冒痊愈的时间，大多比风热感冒时间短，风寒感冒往往在汗出后即可痊愈，而风热外感本身即有汗出，并不因汗出而祛邪，同时风热犯肺，往往咳嗽难愈，甚至可以迁延月余。


第7条：“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。”正说明感受温热邪气的表热证痊愈较慢，用时较长；而感受风寒邪气的表寒证痊愈较快，用时较短。


细菌型感冒多属风寒型，治疗容易，病程较短，痊愈较快；病毒性感冒多属风热型，治疗复杂，病程较长，痊愈较慢。从另一个方面也说明了“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”的道理。