经典古籍内容分析“随症施量”

“随症施量”指临床辨证论治过程中，在确定理法方药后，依据患者症状轻重的变化，灵活调整方药剂量，以取得更佳疗效的过程。


大多数中医认为，遵循“随症施量”的诊疗策略可提高临床疗效，减少药物的副作用，增强患者的依从性。因此，这一与疗效密切相关的临床诊疗策略在中医药临床研究领域已越来越引起广泛关注。科学地表述“随症施量”、客观地阐释“随症施量”诊疗策略的科学性，对阐明中医的方药剂量理论具有重要意义。


然而，“随症施量”诊疗策略研究思路面临许多难题，如依据什么“症”的变化来调整药物剂量？选择什么时点来调整药物剂量？如何调整药物的剂量？如何评价某个具体的随症施量策略的科学性等。研究路径及方法的缺失是该研究领域亟待解决的瓶颈问题。


973计划项目“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”依次采用了经典古籍内容分析、医患双方问卷调查、临床研究数据分析和多中心随机双盲临床研究，对“随症施量”策略的研究路径及方法开展了系统研究。


经典古籍内容分析


对“随症施量”策略的研究，从中医经典古籍着手，通过文献分析，总结“随症施量”的关键要素。研究通过对医圣张仲景《伤寒论》《金匮要略》原文逐条归类、总结，发现“随症施量”存在三要素——“指征”“时机/拐点”和“量的变化”。


调整用量的“指征”包括疾病痊愈与否，药物疗效出现与否，有无不良反应，症状变化与否。调整剂量的“时机”，仲景原文常用“日”“时”“时辰”表示。而究竟怎样调整药“量”，仲景一般根据患者的不同反应灵活调整药量，如原量继服，增加整方药量，停止服药，改变方中某味药物的剂量。


三要素相互结合，构成了中医方药剂量理论的重要内容：在药物作用于人体一定时间后，初见疗效则继续按原药量服药；取得疗效则停止服药；不效则增加原方剂量，症状发生改变则方剂组成中药物剂量亦随之改变。


医患双方问卷调查


在经典古籍内容分析总结的“随症施量三要素”基础上，针对“随症施量”所涉及的人（医生和患者），选取糖尿病（慢性病）、小儿肺炎（急性病）为示范病种，采用横断面问卷调查的方式，对“随症施量”关键要素认知进行调查，分别以医生角度、患者角度，以医生关注的“影响疾病发生、发展、转归”“患者依从性”“不良反应”和病人关心的“疗效”“安全性”等指标和时机为核心，进行指标收集，经分析总结，形成“随症施量”主要依据的“症/指征”和“时机/拐点”。


结果发现，中药治疗糖尿病，在“症/指征”的选择上，医生最关注糖化血红蛋白的变化，而患者最关注空腹血糖的变化。对于调整药量的“时机/拐点”，医生认为应在2周而患者认为应在4周时关注血糖、症状的变化，如血糖、症状变化未达到预期“有效”标准或出现“副作用”，则需要调整中药。


在小儿肺炎的治疗过程中，“症/指征”医生尤其关注体温变化，患儿家长除体温外还关注咳嗽症状，调药“时机/拐点”大多数医生认为应该在2天左右而患者家长认为在3天内控制体温、改善症状，退热未达到预期“有效”标准或出现“副作用”，则需要调整中药。


临床研究数据分析


为进一步明确“随症施量”策略中“指征”及“时机/拐点”的具体内容，研究从临床实际出发，对既往临床研究数据进行分析，寻找“随症施量”与疾病相结合的具体关键要素。


本研究选择了已经完成的两个中药治疗糖尿病的多中心随机双盲临床研究（一个为单剂量，另一个设有不同剂量组），从与糖化血红蛋白变化（问卷结果显示医生最关注）具有相关性的指标中再进行相关分析，寻找能够预测疗效（糖化血红蛋白变化）的指标和时间。


结果显示，糖尿病在治疗4周时，应根据空腹血糖的变化幅度调整药物剂量，其中指标空腹血糖、时间“4周”与糖尿病问卷调查的结果相吻合。


多中心随机双盲临床试验


从上述三种方法的研究结果中，综合归纳“随症施量”的“指征”“时机/拐点”和“量的变化”三要素，对973课题的不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病、不同剂量麻杏甘石汤治疗小儿肺炎的临床研究数据展开详细分析，对“随症施量”的三个关键要素赋予了具体的内容，设计出含“随症施量”要素的临床研究方案。这些临床研究方案均明确写出了服药多长时间后，哪个疗效指标没达到某种标准则需要增加多少药量，或出现了某种不良反应则需要减少多少药量。


该研究方案中详细地描述了根据“随症施量”关键要素构成的“随症施量”对研究者的临床医疗或科研行为的要求。结果表明，随症施量组的疗效及安全性均高于非随症施量组。


通过以上研究，973课题组得出以下结论：在疾病、证型确定的前提下，依据疾病的关键指标的变化，随症施量可以提高临床疗效。“随症施量”作为中医辨证论治的重要组成部分，是一个动态的诊疗过程。如何准确描述“随症施量”诊疗策略，从而规范一个阶段的辨证论治医疗行为，使中医的诊疗思路数据化、规范化，从概念水平变成具体数字，变成可评价的资料，将成为中医方药剂量理论今后继续研究的方向。