从柴胡用法谈柴胡汤变证

近读福建省柘荣县中医院陈仲清和张丽国同志在《中国中医药报》2015年7月17日学术与临床版刊登的《从“柴胡劫肝阴”谈柴胡用法》一文，在赞赏他们临证善于思考的同时，笔者感到他们所举医案不足以验证“柴胡劫肝阴”的提法。
陈仲清和张丽国同志认为，患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等，即古人所说“劫肝阴”之症。笔者认为，从病案中得出的这个结论值得商榷。服用柴胡剂后出现口渴等症状其实仲景是有明文的，并非“柴胡劫肝阴”所致，而是服药后病的变证而已。
如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”原文明确提出“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”所以服用柴胡汤后出现口渴是病的变证而已，仲景早已给我们点明，和“柴胡劫肝阴”没有关联。
服柴胡汤后为什么会出现口渴呢？一则可能是原本有阳明之热，但当时以少阳病症为主，医生此时忽略了阳明之热。比如陈仲清和张丽国同志医案中的患者有“舌红，苔薄黄”的情况，说明已经有化热之象，但一诊处方中清热之品不足，所以导致病人服柴胡汤后“晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻，已无视物旋转、恶心、欲呕等症，但口大渴。”说明少阳已解，余热入阳明故而出现口大渴。二则原无阳明之热，但用柴胡汤后少阳虽得解，病情出现变化，化热入阳明，故而出现口渴。
其实服用柴胡汤后的变证不止这些，另外仲景在原文中还提到：
《伤寒论》第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。mifang.fuwenhao.com”服柴胡汤后出现“下重”的症状，从“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”可知邪已在太阴，中焦虚寒，脾阳受累，但以手足温而误采用攻下之法，必伤中阳，脾阳虚寒更甚，以致运化失职，寒湿内生，从而可见胁下满痛等症状，若续误以邪侵少阳，枢机不利，而投以小柴胡汤，必致脾气虚弱，中气下陷之泄泻下利重症，此时可用外台茯苓饮治之。
《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”服柴胡汤后出现“蒸蒸而振，却复发热”的症状，接着汗出病愈，无须再用其他药物。
《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”服柴胡汤后出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”的症状，然后通过大柴胡汤下其郁热而愈。
《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”服柴胡汤后出现病情依旧，病“不了了者”，勿妄治，待其出恭，可“得屎而解”。
《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”服柴胡汤后一则可能出现“蒸蒸而振，却发热”的症状，接着汗出病愈，无须再用其他药物；二则可能出现“心下满而硬痛”的结胸症状，此时当用大陷胸汤治疗；三则可能出现“痞”，需改用半夏泻心汤治疗痞证。
所以，服柴胡汤后变证多，医家当详观，方可应对多变的临床。