跟师高建忠随笔

　　某日门诊，见一患者，其舌苔浮黄，黏腻较甚。老师当即问道：“此为何证？”随口答曰：“湿热证。”老师又问：“该用何方？”未及回答，又语：“叶天士书中曾提到苔黄之有地无地，可留意。”

　　此前笔者未曾留意叶天士关于此类文字的记载，后细读之，突然想到“辛开苦降”四个字。大多情况下，我们将这四个字当作一层含义来理解，即在方歌中曾提到的“辛开苦降除痞满”、“降逆开郁气自舒”。然当层层剥解时发现，这里至少有三层含义：其一，痞满之证多采用“辛开苦降”之法，辛以开郁，苦以降浊；其二，“辛开苦降”应该包括三个方面，开泄、苦泄、苦降，此三者不可一概而论；其三，“气自舒”非独气随湿化，也可是湿随气化。

　　叶天士在《温热论》中有这样一段记载：“……再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”之后，在下一段文字中明确强调：“前云舌黄或浊，当用陷胸、泻心，须要有地之黄。”由此，我们可以得出，痞满在胃脘，浊苔生于上，色黄，非虚浮者，可用泻心法。

　　然而，什么情况下不可用呢？对此，叶天士又分别用了两段文字来论述：

　　“若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。”此时，若见“外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳。”即今用三仁汤方之类。

　　“若光滑者，乃无形湿热，已有中虚之象，大忌前法（泻心法）。”若见“（苔）黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之……”值得注意的是，此中所言“泻心法”，非仲景所言“泻心”之意耳。“凡伤寒必究六经，伏气须明三焦。”就病位而言，承气汤法、泻心汤法位在中焦，三仁汤法位在上焦；就方证而言，用泻心汤法者，多去滋补之参、枣，加苦降之厚朴、枳实；就理法而言，此三者可以泻心法为中心，由此推之。

　　泻心汤用之多取半夏、黄芩、黄连、干姜。痞乃虚邪，入里化热，寒亦化热，郁遏中焦，故以苦寒（芩、连）之品降泄。程效倩有言：“……仍虑下焦之阴邪上入，兼温热以行之……”故用干姜。此法言“泻”未言“降”者，因其目的在于“和”，在于“阴阳两解”，非偏“苦寒直折”也。至于开泄之法，是用于表未解而里已结，或言气郁于上而湿滞于下者。气者，阳也；湿者，阴也。取黄坤载之理：“阳之根在于阴，阴之根在于阳。”此时上下格拒不相畅达，汗之、下之皆多亡阴。如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“……汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄……三仁汤主之。”其后在自注中提到：“……惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”而结果也是阴阳自和。