腻苔不化用“从治”

《中医诊断学》认为，舌苔为胃气所生，常人舌苔多薄白均匀，干湿适中，厚腻苔因于痰湿、食积所致。故化湿、运脾、和胃为治疗大法，用药以温燥、淡渗、疏利为主，药后多病减苔退。然临床部分患者舌苔厚腻，运用常法久治不退，病情不减，医患双方均感苦恼疑惑。
病房曾收治一老年男性患者，诊断为肺间质纤维化合并感染，翻身则气急憋闷，伴咳嗽，痰多黄白黏稠，纳差，大便不干但无力解出，舌暗红瘀斑，苔白厚腻罩黄，脉弦细数。西医曾以抗生素、化痰药、糖皮质激素等治疗，中医治以运脾和胃、清热化痰为主，病情不减，苔厚腻依旧。治法方药当属对路，为何久治无效？邀余会诊，思索良久，不敢处方。忽然想起《古今名医临证金鉴》中沪上名医程门雪验案，一舌苔厚腻咳喘患者，屡进温化药无效，程门雪改投复脉法，咳喘大减，舌苔变薄；裘沛然先生也曾治一舌苔厚腻患者咳嗽痰多，他医曾用平胃散、二陈汤、三子养亲汤等久治不效，裘沛然予金水六君煎，重用熟地45克，药后咳减痰少，舌苔渐化。此患者舌苔厚腻而干，多因张口呼吸，屡用西药所致；痰虽多而黏稠不易咯出，脉弦细数，皆因肺燥津亏痰滞所致，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇后亦附治疗“肺痿涎唾多”之炙甘草汤证条文，遂处以大剂炙甘草汤养阴为主，生地、麦冬各用60克，佐小剂量理中汤温中益气，药进3剂，舌苔变薄，痰易咯出，守方再进3剂，舌苔变为薄白腻，咳嗽及痰量均有好转，后基本以本方加减治疗3月，终因病重呼吸衰竭而故，但舌苔始终未再厚腻如前。
兵无常势，水无常形，国医大师裘沛然行医数载，晚年感慨治病“既要不离于法，又要不为法拘”。临床有时真的是这样，表象不一定是本质，正治无效时，不妨从治，反其道而行之，也许会收到意想不到的效果。(杨彦伟)