《伤寒论》第100条的治法 先与小建中汤后小柴胡汤主之

邓锐 四川省会理县人民医院
《伤寒论》第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。此条的治法：先与小建中汤，后与小柴胡汤主之。这样的治法到底是试探性的治疗还是另有原因？我们先来看一则医案。
罗某，女，49岁。自昨日起胃脘疼痛、不拒按，并周身痛，口淡无味，鼻干，不恶心，纳可，口微干欲饮水，颈背部恶风，前几日夜间有烦热盗汗，近来无，白天汗出不多，眠差，昨腹泻1次，无肛门灼热，泻前有腹痛，现无腹痛，无里急后重，今日尚未大便，手足不凉，不起夜，舌苔薄白，脉细、弦、数。
患者胃脘疼痛、不拒按，身痛，口淡，颈背恶风，腹泻无里急后重，证属太阳太阴合病，小建中汤证。然而，其鼻干颇似少阳证。虽《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》第13条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，文中亦提到咽干口燥的上热症状，但是临床实践证明，小建中汤证以虚寒为主，很少见到虚热症状的患者，况且，咽干口燥确实难与少阳的咽干鼻干相鉴别。那么这个病案应该怎样辨证呢？其鼻干到底属于少阳的上热还是小建中汤的虚热呢？
我们再回到第100条原文来看。“伤寒”，正是上案所遇到的情况——身痛颈背恶风之太阳病。阳脉涩，阴脉弦，正是小柴胡汤与小建中汤都能见到的脉象，都属于体表的津液不足，也正如本案所遇到的难题“鼻干”，也是小柴胡汤与小建中汤都能见到的症状。那么遇到这种情况我们应该怎么办呢？仲景先师已经为我们指明了方向，“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。这不是试验治疗，而是进退有据，法度严明的规矩。依照《伤寒论》中的治则，三阳合病治从少阳，因为少阳血弱气尽，不可发汗吐下（263条、264条），只能和解；另一方面，91条、92条、388条、389条更确立了一个重要的法则：表里合病，里虚寒急，当先救里！而此处，第100条正是这两种治则“狭路相逢”，都是津液虚亏，都不能发汗吐下，但是里虚寒显然比半表半里较急。故而，此条应该是舍外（半表半里）救里。当腹中急痛的里虚寒已（“已”指病好了），而半表半里证仍在，再治半表半里。
遂开：桂枝10克，白芍20克，炙甘草6克，大枣15克，生姜3片，饴糖50克（冲服）。水煎分2次服，日1剂，3剂。
于2016年5月10日复诊：胃脘痛已，身痛减轻90%，鼻干减，近几日早餐吃鸡蛋，现胃脘部顶硬感，稍泛酸嗳气，背部酸痛，久站腰酸，颈背恶风仍在，大便溏，眠差易醒，口不干不苦，舌苔薄白，脉细弦。现表里证皆减，而半表半里证显，故以半夏泻心汤加桂枝治之。可以说第100条提示了先治里虚寒后治半表半里的治则，而非试探性治疗。(邓锐)