从《伤寒论》28条谈水饮伴津亏证治

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来医家对本条文有诸多异议，促使我们辨证思考。本文讨论的重点是本条文对水饮证治的启示。
桂枝汤为何去桂？条文指出：“仍头项强痛，翕翕发热”，可知证在太阳，“无汗”除外表实证，可知为津液伤。去桂枝原因，陈修园曰：“以其无汗，知桂枝汤不能丝丝入扣也。桂枝之长于解肌，不长于利水，故知桂枝之不可用也”。“心下满，微痛，小便不利”，应属太阴，即本条为太阳太阴合病。具体辨证过程为：外邪内饮的太阳病，只用发汗法后，表未解，而津液耗伤，邪陷太阴；此方证为桂枝去桂加茯苓白术汤，解表用生姜，外可解表，内可去饮。徐灵胎《伤寒约篇》指出：“头痛发热，桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝，心下满则用白术，小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”
上面情况如进一步用桂枝会导致何结果呢？津液进一步损伤，阳气受伤，邪入少阴，变证为真武汤方证，原文为“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”解表仅生姜不够，伍用附子温阳发汗，阳气不足，水饮亦加重，去大枣、甘草黏腻之品，加用芍药缓解心下悸，本方证也可称桂枝去桂、甘、枣加附子汤。
由上可知，仲景治疗水饮证伴津液损伤，表现为表证合并小便不利，皆去桂枝。津液亏损轻者，加茯苓、白术温中去饮；津液进一步耗损，伤及阳气，需加用附子温阳解表化饮，一为太阴，一为少阴，六经辨证不同也。
因此，学习经典、解读经文应该从全局解读，从整体出发，方证相互联系，有助于培养临床思维，更有助于临床应用。(王进波)