如何提高中医大内科诊疗水平

推动中医药的继承和发展，人才是关键，就当前中医药人才培养的现状，多是按专科、专病的培养模式，已形成梯队，后继者众，但中医大内科层面的人才却面临断层之危，针对临床一些疑难杂症，要找到一位能够应对且富有经验者是越来越少。长此以往，我们的中医生将很难胜任大内科复杂疾病的诊疗任务。因此，大内科层面人才培养乃为当务之急，应引起重视。专科专病的发展，也必有赖于大内科的全面把握。在此，我将从中医临床诊疗常规过程入手，围绕如何提高临床疗效，跟大家进行探讨。
首先是疾病诊断，辨证与论治是紧密相联的，辨证是前提，论治是目的，这是中医治病的规则，必须遵循。病机是在诊疗过程中首要解决的问题。要知晓病机，当须“辨”之，不辨则病机不明，所谓“知机必辨”，必辨方能“知机”。询问病情，要注意细节，由宏观到微观，这是分析病机的关键环节，只有明确病机，才能有的放矢，一击即中，不失章法。“病机十九条”是临床辨证求因的依据，虽然语言简短，但直接指导临床，指明诊疗思路，要运用中医思维者，必当遵循，在遵循中求发挥，但要懂得遵古而不泥。继承是中医发展的铁律，只有不断地汲取前人的智慧，才能有所发明提高，乃至创新。
其次是病机明确之后，就要进行方药配伍，配伍精当十分重要。现今大内科从业者，接触的多是内伤杂病，病种繁多，而这类病的病因有实有虚，有寒有热，往往错综复杂，缠绵难愈，方药的选择必须紧扣病机。比如临床常见的情志病，就病因而言以怒、忧、思而致病较为多见，其病位在心、肝、脾。如怒则伤肝，从五行五脏配属来看，肝属木，木生火，火性炎上，心受所及，二火相炽则多出现心悸、不寐、口疮等常见病。选方用药，也要以五行生克之理来分析，探明疾病的源头及其虚实寒热，论治当然随机而出，方药由机出之。
第三是药物炮制，首先要把好真假关，加强质量控制，药性优良，药效充足，要严格按照炮制的要求去做，这样方可保证疗效。中药炮制在没有新的方法问世的当下，仍应遵循传统工艺加工炮制为妥。制药者要认识到自己的责任，做好炮制，是临床提高疗效的物质保证。
炮制工作的核心问题还是人才，老一辈中药制剂人员逐渐减少，传统工艺少有传承，即使有新的制作方法，但还代替不了传统的工艺，仍要借助于古法指点，我们应当认真地去思考，做好中药的炮制。但从根本来说，还是要着力人才的培养，把祖先留下来的制药工艺传承下去，具体在科室设置上，药剂后方要建立小作坊，便于及时解决炮制，做好服务。
最后是药物用量，自古有称“药方不传之秘在量”，经方、时方、经验方的配伍，从每味药量大小即可看到君臣佐使的搭配，这是方剂的实质内涵。药物的功用各有不同，通过合理的配伍，取量多少，调其偏性，制其毒性，增强或改变其原来的功用，消除或缓解其对人体的不利因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各有特性的群药，组成一个有机的整体，才能符合辨证论治的要求，充分发挥药物的作用，适用复杂病症的治疗要求。
辨证论治是中医自立之本，治病取效的关键。如果脱离这个“本”，以症状或以西医的诊断检查作为取药组方的依据，那将会把方子开成一个“药队”，药味怕是20~30味都不止，这个方子就无法谈论它的组方规律和辨证论治内涵了。如此治病，也很难获得满意的疗效。
着力如何按照中医思维，做好中医内科临床，旨在尽快解决大内科尴尬的局面，根据目前已看到大内科层面后继乏人的情况，我们要清醒地认识到中医疾病观及其治疗理念，诊治措施是完整的一套体系，必须自立，方能达到顺应发展，为“大健康”服务。