半夏泻心汤治疗内伤痞证

　　说到半夏泻心汤治疗内伤病，自然我们会想到一个问题：李东垣是如何使用半夏泻心汤治疗内伤痞证的？

　　后世治痞名方中有一张方剂为枳实消痞丸，出自李东垣之手。我们不妨从分析这张方剂入手，看看李东垣如何使用半夏泻心汤。

　　《兰室秘藏·心腹痞门》：“失笑丸，一名枳实消痞丸，治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食。干生姜一钱，炙甘草、麦蘖面、白茯苓、白术，以上各二钱，半夏曲、人参，以上各三钱，厚朴四钱（炙），枳实、黄连，以上各五钱。右为细末，汤浸蒸饼为丸，梧桐子大，每服五十七丸，白汤下，食远服。”从方剂组成看，此方为半夏泻心汤合四君子汤去黄芩、大枣加枳实、厚朴、麦蘖面而成。半夏泻心汤合四君子汤，如此使用半夏泻心汤，在后世经方家临床上应该是极为少见的。

　　本方也见于《东垣试效方》一书。在该书“心下痞门”中，在方剂前有一段文字为“心下痞论”：“《五常政大论》云，土平日备化，备化之纪，其养肉，其病痞，阴所至为积饮痞隔。夫痞者，心下满而不痛者是也。太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下为痞满也……仲景立泻心汤数方，皆用黄连泻心下之土邪，其效如响应桴……”可见李东垣把内伤心下痞证定位在太阴湿土壅塞，泻湿土壅塞有赖黄连。故方中黄连重用，合以枳实、厚朴，苦以下气，开壅泻痞。上三味为方中主药。证有虚实，黄连、枳实、厚朴所泻之痞为实。从内伤考虑，倘证有脾虚，自当合用补虚之品，故李东垣选用了与四君子汤合方。

　　应该说，半夏泻心汤治胃、治肠（王好古在《医垒元戎》中即把半夏泻心汤列在“阳明证”中），而枳实消痞丸治胃、治肠又治脾。也就是说，李东垣把一张治疗阳明之方加减为一张阳明、太阴合治之方。正如清代医家汪昂在《医方集解》中解读枳实消痞丸为“此太阴、阳明药也”。

　　当然，枳实消痞丸原方从补泻力量对比来看，泻大于补，以泻为主，此即后世所说的“消补兼施而以消为主”。倘药后见效，随着邪去痞减，自然接方需调整消补之剂量对比，收功自当以补为主。方以示例，活法在人而已。