《傅青主女科·小产篇》中辨证用药特色进行了阐述

傅山，字青主，号公之它，别号朱衣道人。山西太原曲西村人。生活于明·万历35年至清·康熙23年（公元1607～1684年）间。傅山先生是明末清初著名的医学家。先生通晓各科，尤擅长于妇科，《傅青主女科》（以下简称《女科》）为其代表作，是后世妇科医生必读之书。《女科》自成书以来备受医者推崇，许多方药临床疗效显著，至今仍被广泛运用[1-2]，其有“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一竣品，辨证详明，一目了然”的特点。现试就《傅青主女科·小产篇》中辨证用药特色作一简要探讨。
1 小产病以虚为主，详辨主因，分型论治 《女科》小产篇共有5节，其中谈及由虚而致小产的有4节。有因孕后行房过度而致肾精消耗过多小产者；有小产之后气虚血瘀而致血崩不止者；有因平素阴虚血热而致小产者；有因素体阳虚而孕后腹痛小产者。
肾精不足型 “妊妇因行房颠狂，遂致小产，血崩不止。”傅山先生认为此类小产后之血崩主因为肾精不足，加之孕后行房颠狂，使肾精更亏，进而肾水干涸，无以养胎而胎堕。因肾水不足，心火相对过亢，水火两病，遂致小产并形成血崩之证。先生认为此血崩“火动是标，而气脱是其本”，并自创益气摄血、补肾填精之固气填精汤（人参、黄芪、白术、大熟地、当归、黑芥穗、三七粉）。其中以人参、黄芪为君，以补气摄血；熟地、当归为臣，以滋肾填精，补血活血；佐以三七、黑芥穗以止血塞流，活血祛瘀，白术健脾固气。此方惟补气益精，而无一味苦寒折火之品，盖因此热是由虚而致，先生重用人参、黄芪以补气，而不直清其热，实乃对甘温除热法之妙用也。
气虚血瘀型 “妊妇有跌扑闪挫，遂致小产，血流紫块，昏晕欲绝者。”先生认为此类血崩系由于跌扑闪挫损伤胞胎，并损及血室，则冲任失固，进而导致小产并血崩不止。此类血崩，其本在于气虚，其标在于血瘀。小产后血大崩而下，因气依附于血，血为气之母，血为气之载体，则气随血脱。而气能摄血，气血相生，此时气血俱虚，故先生在治疗上自创以补气生血为主，并辅以散瘀之理气散瘀汤（人参、黄芪、当归、茯苓、红花、丹皮、姜炭）。此方仍以人参、黄芪为君，大补元气，气足则血不再外泄；辅以补血祛瘀之当归、姜炭；佐丹皮以活血并清血分之热，红花以助姜炭之活血祛瘀；茯苓健脾利水，水调脾健则能助血归经。此方之妙在于补气补血与祛瘀并用，且重在补气；盖因此类血崩乃以气虚为主，血瘀只是其兼症。临床上此方较适合于胎已堕而血崩昏晕者。

阴虚血热型 “妊妇有口渴烦躁，舌上生疮，两唇肿裂，大便干结，数日不得通，以致腹疼小产者。”先生认为此类小产之主因在于阴虚血热。正如其文中所述“血所以养胎也，温和则胎受益，太热则胎受其损……阴水不能速生以化血，所以阴虚火动；阴中无非火气，血中亦无非火气矣，两火相合，焚逼胎儿，此胎之气以下坠也”。并提出“清胞中之火，补肾中之精”之治法，方用清热养血、滋肾益阴之加减四物汤（熟地、白芍、当归、川芎、山茱萸、山栀子、山药、丹皮）。此方实由四物汤合六味地黄汤去茯苓、泽泻而成。方中重用当归以养血活血；辅以熟地、山茱萸、山药滋肾填精并健脾；白芍和营止痛；少佐丹皮、栀子以清血中之热，由此则肾中之精可补，而胞中之火亦可清矣。

阳气虚弱型 “妊妇有畏寒腹疼，因而堕胎者。”先生认为“人之所以坐胎者，受父母先天之真火也。”此真火即肾中之阳，肾阳也；且“夫人生于火，亦养于火，非气不充，气旺则火旺，气衰则火衰。先天真火，即是先天之真气。故胎成于气，亦摄于气，气旺则胎牢，气衰则胎堕。”因胎之生存赖于阳气及真火之温养，素体阳气虚弱，加之外寒侵袭，此时胎安有不堕之理乎？对于此类小产，在治疗上先生主张应以补气为先，兼顾补阳。方用黄芪补气汤（黄芪、当归、肉桂），方中重用黄芪（2两）补气，以资生血之源，辅当归以养血，因气血相生，气为血之帅，血为气之母，气无血则无以化，血无气则无以生，气旺则火旺，火旺则血旺；少助肉桂以助真火，并能散寒止痛。此方虽仅由3味药组成，但切合病症，可达补气养血、温阳散寒之功。

2 对于小产后之血崩，重视补气 先生对于小产后血崩，善于抓住疾病的本质，重视补气法的作用。因气为血之帅，血为气之母，气能摄血，血随气行。崩漏之时，血脱气亦脱。经云：治病必求其本，本固而标自立矣。“若只以止血为主，而不急固其气，则气散不能速回，而血何由止。”且“血为营，气为卫，使卫有不固，则营无依而安矣。”血崩而致昏晕欲绝者，血已尽去，但存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必致尽散，此所以不先补其血而先补其气也。如先生自创固气填精汤治行房小产血崩，理气散瘀汤治跌闪小产血崩，两方中均重用人参、黄芪以补气，辅以当归生血，共达补气以摄血、补气而补血之目的。如此则“已去之血，可以速生，将脱之血，可以尽摄”。“其最妙者，不去止血，而止血之味，含于补气之中也。”由此可见先生在治方立法时持有“有形之血不易速生，无形之气首当急固”之意。

3 用药少而平和，主次分明，重视炮制 傅山先生所著之《女科》用药独具特色。其中所用方剂多系先生自创，其立法严谨，用药平和，配伍主次分明，临床应用效果良好，颇为医者借鉴。如在“小产篇”5首方剂中，用药最多者则10味，少者仅3味；其中当归、人参、黄芪、熟地等药的使用频率较高，盖因小产后以虚为主，而此类药物具有补血、益气、填精等功效，且作用平和，故先生喜用它们作为方中君药，其用量一般多者1－2两，少则5钱。其中当归出现频率最高，每首方中都有用及。当归首载于《神农本草经》，其功效补血活血，调经止痛，临床被广泛应用于经、带、胎、产等各种妇科疾病。因妇女以血为用，以血为荣，保得一份血则保得一份命，故先生于“小产篇”中多用当归来达补血养血之功效。观先生“小产篇”之组方用药，虽根据需要选用了疏肝、祛瘀、清热等药物，但无一峻品，且都采取在大队扶正药中少量参与。如“跌闪小产”条中，除用人参、黄芪、当归补气生血之外，尚佐以红花1钱以活血、黑姜5钱以引血归经并祛瘀助阳，以达补血不留瘀之功效。可见先生制方用药变化之巧妙，确是独具风格。另外先生对5方中的每一味药几乎都有或炒、或蒸、或浸、或洗等炮制要求，例如方中所用之当归均酒洗；而疏肝理气之白芍、香附均以酒炒，因酒制能行药势，使药物通达表里而直达病所，并能增强香附、当归、白芍等药调和气血的作用。再如白术土炒，芥穗、干姜炒炭，九蒸熟地、山茱萸，三七研末冲等，经过这些特定的炮制，能使白术的健脾益气，熟地的滋阴养血作用更为突出，而芥穗、干姜则专于止血。从以上5方的立意可见，上述药物经炮制后性能的变化，能使这些药所在方剂的治疗作用更具针对性，疗效更为显著。

4 灵活应用引经药 傅山先生于“小产病篇”中，灵活选用引经药以达妙用。因“血遇黑则止”，炭药能收涩止血。在诸多炭药中，《女科·小产》行房小产血崩所用之固气填精汤及大怒小产之引气汤中均选用芥穗炭，其目的在于引血归络、止血。傅氏认为“荆芥通经络”、“荆芥穗炭，能引血归经”。跌闪小产而血崩昏晕者，在补气补血化瘀的同时，加黑姜以引血归经，是补中又有收敛、补火、助阳之妙。《本草经疏》载：“干姜炒黑，能引诸血药入阴分，血得补则阴生而热退，血不妄行矣。”对此先生强调，“单补血而不补火，则血又必凝滞，不能随气而速生，况黑姜引血归经，是补中又有收敛之妙。”
综观《女科》“小产篇”中对妊娠病的辨证治方立法，可看出先生以气血为重点，与《女科》在“调经门”中以肾为主的观点有所不同。在病机上突出“气”，如气虚、气郁、气火等，而治疗原则上则强调“补”，且以补气为主。用药因兼症的不同而采用补气兼养血、补气兼清热、补气兼散寒、补气兼活血等。其治方立法准确，虽用药平淡，但讲究配伍，注重扶正，并注意药物炮制，故疗效显著。傅山先生所创以上之观点与治疗方法值得我们在临床拟方用药中借鉴与学习。
参考文献 [1] 王金亮,侯红霞.应用《傅青主女科》验方治崩漏举隅[J].中医药临床杂志，2009，21(5)：458 [2] 周惠芳.《傅青主女科》调经方临床应用拾得[J].辽宁中医杂志，2008，35(5)：665-666