加减临时在变通

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4度，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前在外院服用过白虎汤，可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，遂投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，白虎汤用治高热多有良效，应对夹湿兼症则不敷于用。今在清热同时兼予燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术而取佳效。
　　徐灵胎有“古方加减论”：“守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病不相关者，谓之有方无药。”“生民之疾病不可胜穷，若必每病制一方，是曷有尽期乎？故古人即有加减之法，其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异而为之加减。如《伤寒论》中，治太阳病用桂枝汤，若见项背强者，则用桂枝加葛根汤；喘者，则用桂枝加厚朴杏子汤；下后脉促腹满者，桂枝去白芍汤；更恶寒者，去白芍加附子汤，此犹以药为加减者也。”
　　“能识病情与古方合者则全用之，有别症则据古法加减之。如不尽合则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之。必使无一药之不对症，自然不背于古人之法，而所投必有神效矣！”（《医学源流论》）
　　“加减临时在变通”（《汤头歌诀》），这是一个很重要的处方原则。“医之用药，如将之用兵。……兵无常势，水无常形。能因敌变化而胜者，谓之神明；能因病变化而取效者，谓之神医。”（《友渔斋医话》）
　　同用一方效不同——马某，男，80岁。2004年1月16日初诊。患者系笔者高中母校的校长。2001年出现头晕，CT示多发性脑梗死，脑萎缩，碎步蹒跚。曾经胸痛，自服血府逐瘀丸（成药）有效。但稍微劳累仍然发作，便干不畅。今因操劳右胸又痛，再服血府逐瘀丸无效，睡眠差，心情似感抑郁。舌淡赤胖润，脉弦寸弱。告以仍用血府逐瘀丸，但用汤剂：柴胡15克，枳实15克，赤芍15克，炙甘草10克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎15克，桔梗10克，桂枝15克，黄芪30克，红参10克，五灵脂10克，枣仁30克，茯苓30克。5付。
　　复诊：云服一剂胸痛即止，服完药后疗效稳定。
　　原方加减一味灵——刘渡舟教授有一个朋友贾医生，治疗一例大头瘟的病人，头面肿痛，时发寒热，脉见浮弦而数。辨为温热时邪上犯，开了普济消毒饮原方，以为已操必胜之卷。结果非但头面肿痛未减，而且两腮竟也红肿疼痛。其时师兄许君恰巧登门来访，遂告其惑。许君诊察病人后，即在原方中加入夏枯草30克，病人服用后头面肿痛即消，两腮红肿亦退，由是而愈。师兄说，此证用普济消毒饮的确不误，但脉见弦象，且又颐下作肿，乃是少阳郁结所致，今加夏枯草清其肝胆郁热，则邪热无容身之处，故可毕其全功。
　　有了前次教训，凡治大头瘟时，贾医生往往都先加夏枯草，以为预防之策。某次又治一个病人，服此方竟无效可言，反添烦躁不安。不得已又请师兄会诊，诊毕言曰：“此证不但头面肿痛，而且苔黄便秘，脉来有力，为表里皆病之象。普济消毒饮治头面之表，清瘟解毒而至高巅为其所长，唯其方不能泻在里之实热，以致服后无效。凡兼挟之症，必用加减之法方能有效也。”乃于方中减去陈皮、夏枯草两药，另加酒炒大黄10克。服一剂大便畅通，小便黄如柏汁，而头面之肿由此而消，其病竟愈。(张存悌 辽宁省沈阳天德门诊部)