黄连茯苓汤治顽固性寒证验案辨析

笔者跟诊龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学用五运六气理论，临床用三因司天方治疗疑难杂证，时获良效。现记录一则医案于下，意在通过病案及讨论，加深对运气理论的认识。
患者许某，女，1956年12月22日（丙申终之气）出生。
2021年6月18日初诊：全身怕冷十余年加重半年。患者头之巅顶部怕冷甚，夏季亦需戴帽眠时须盖物，今年怕冷尤甚，颈胸部不能吹一丝风，肩胛部易受凉酸痛，眠时手腕部亦怕冷，须盖严实，胃胀，不可食冷亦不可食油腻，晚饭进食极少，大便不成形，口干，汗出多，头晕，头昏，胸闷，尿频，饮水后短时间内频频如厕，故每次仅饮少量温热水，春季目痒，流清涕，打喷嚏。就诊当日（夏至前3天，江苏常州温度23~25℃，阴，有小雨）穿3层棉绒厚衣服，戴厚棉围巾，舌淡，苔黄腻，脉濡缓。经多次中西医诊治未效。排除甲状腺功能减退。心电图示：窦性心律，56次/分。观其病象虽以一派寒象为主，但又有口干、汗出多、舌苔黄腻等火象，同时可见胃胀、进食少、大便不成形等土气来复之象。考虑患者丙申年终之气出生，为岁水太过之年，寒气流行，少阳相火司天，符合五运六气丙年寒盛火郁，邪害心火病机，故选用“三因司天方”之黄连茯苓汤。处方：黄连6g，茯苓30g，麦冬10g，车前子10g，炙远志10g，小通草3g，法半夏10g，酒黄芩10g，炙甘草10g，生姜5片，红枣5枚。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。头部行开阖六气针法，选少阴、太阳、少阳、太阴位，针后当时胸口觉暖，头颈部较前转动灵活。
6月23日二诊：药后胸闷，胃胀消失，头颈部手腕部怕冷减轻，尿频减少，口干减轻。仍头晕，早餐前冷甚，饭后稍暖，平素汗出多，臀部冷酸，现前胸后背汗出较多，舌淡苔薄黄腻，脉濡缓。5剂药后，怕冷减轻，胸闷、胃胀消失，说明选方思路正确。但患者一直汗多怕冷，是卫阳虚弱、表气不固之象，阳虚之人，汗出更伤阳，阳虚卫外不密，漏汗恶风，若不补火助阳，则亡阳之变兆于顷刻。所以合用桂枝加附子汤。此方为伤寒经方，从六气的角度可以理解为太阳寒水方，比较契合患者运气，苔黄腻，亦适合用黄连茯苓，二诊方为黄连茯苓汤合桂枝加附子汤，处方：黄连6g，茯苓30g，麦冬10g，车前子10g，炙远志10g，小通草3g，法半夏10g，酒黄芩10g，炙甘草10g，桂枝10g，生白芍10g，黑顺片10g（先煎），生姜5片，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。开阖六气针：少阴、太阳、少阳、太阴位。
7月1日三诊：尿频消失，前胸后背汗出减少，后背已无冷感，头顶亦不再怕冷，手腕部怕冷减轻，臀部冷酸感减轻，腿部有暖感，仍颈项部怕冷，舌淡苔薄黄，脉弦小滑。上方加防风10g，14剂，煎服法同前。开阖六气针同前。
7月15日四诊：怕冷进一步减轻，胃纳增加，晨起头脑清楚，手足腿均变暖，稍有汗出。原有血压波动，现服用原来的降压药，血压平稳在120/80mmHg左右，早晚仍觉前胸后背胃脘部凉，头皮发凉，口干，饮水不多。大便欠成形。舌淡，苔黄腻，脉沉。上方加干姜10g，桂枝、白芍增为15g，黑顺片增至20g。7剂，煎服法同前。六气针法同前。
以后守方出入配合龙砂开阖六气针调治至8月底，患者自觉怕冷已无，诸症均愈。微信随访至今无复发。
按该患者历经2个多月10次门诊，守方黄连茯苓汤加桂枝加附子汤，每次复诊都会有不同症状的减轻，有些症状初诊时并未述及，治疗后症状好转患者才提及，笔者并没有局限在症状上去作对应性治疗，而是抓住疾病的根本病机“寒甚火郁土复”来处方。
黄连茯苓汤出自宋代陈言《三因极—病证方论》，为丙年岁水太过，寒气流行，邪害心火之运气方，主治“心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿痛，喘咳自汗，甚则大肠便血。”初诊黄连茯苓方5剂中并无温热类药物，患者却在服用后怕冷等症消减，正如清代缪问所言，“此而不以辛热益心之阳，其故何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时；少阴在上，寒热临犯，而气争于中……丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热，以平其汩没之害……用药之妙，岂思议可及哉。”另一方面，也可以通过叶天士提出的“通阳不在温，而在利小便”之语去理解该方之妙。方中茯苓用量偏大为30g也与此种考虑有关。患者就诊时间为辛丑年三之气，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退避，患者怕冷加重应与此有关。二诊时加用桂枝加附子汤以补火固阳，认为扶阳之中，尤要止汗，如汗不止，则阳气随之外泄，而阳难复，而且补益之阳，必当抵过损失之阳，故必须扶阳敛汗同时兼顾，所以不是单用桂枝汤，而是用了桂枝加附子汤。
顾植山老师指出，鉴于笔者应用运气方经验和信心不足，在首诊5剂药见显效之时，没有效不更方，而是加上桂枝加附子汤，投以辛热，有可能使疾病迁延。本案如果汗出过多则在原方药物剂量上作些调整，如适当加大远志用量，减少甘草用量（远志恶甘草），茯苓用量小一些，尽可能使用原方药物比例，可能病程会大大缩短，更快解除患者病痛。（张斌霞 江苏省常州市中医医院
常光灿 李嘉慧 南京中医药大学）