寒热药并用

临证处方时常需要寒热药并用，应在辨清证情的前提下合理搭配。今列出寒热药并用之“四可”与“七不宜”，以示参考。
寒热药并用“四可”
①助君药行使功能的情况下，可以寒热药并用。例如治疗外感风热而见咽痛身热的银翘散，其中君药金银花、连翘用量皆为一两，配合温性的荆芥穗四钱，取其助君药辛开以祛邪。再如治疗风湿热痹的白虎加桂枝汤，方中用大剂量石膏、知母，配伍小剂量桂枝，以增君药石膏散邪之功。
②应用反佐法时可以寒热药并用。例如治疗肝火犯胃所致嘈杂证的左金丸，其中以大剂量的黄连苦寒以清肝胃之火，配合小剂量的吴茱萸反佐，以制约黄连之苦寒，再者还能降逆以助平息肝胃之火。再如《和剂局方》中的香连丸，也是黄连和吴茱萸寒热药并用，其用量是黄连二十两、吴茱萸十两，以治湿热痢。
③应用阴中求阳、阳中求阴治法时可寒热药并用。例如治疗肝肾阴虚的虎潜丸，方中以大剂量的黄柏、龟板、知母寒凉养阴清火，配合小剂量温热的锁阳、干姜，以图阳中求阴、阴阳相济。再如《济生方》中的十补丸，用大剂量温热药附子、鹿茸、肉桂，再配合寒凉的牡丹皮，以图阴中求阳。
④明显的寒热错杂证可寒热药并用。例如治疗既有表寒又有里热的麻杏石甘汤，方中寒凉性的石膏和温热性的麻黄并用，以求辛温散风寒和寒凉清里热。治疗表寒兼有内热的大青龙汤，也是寒热药并用。治疗寒热互结于内的半夏泻心汤，其中苦寒的黄芩、黄连和温热性的干姜、半夏并用，以求辛开苦降、寒热并除。
寒热药并用“七不宜”
①单独的表寒证。例如风寒表实的麻黄汤证和风寒表虚的桂枝汤证等，这类疾病若在处方中加入寒凉药，势必更助寒邪，加重病情。
②表寒兼里寒证，不可寒热药并用。例如外感风寒内有寒饮的小青龙汤证，是以温性药既祛在表之寒，又除在里寒饮。如再加用寒凉药，势必增加寒邪，加重病情。
③单独的里热证不可寒热药并用。例如清气分热的白虎汤，清营分热的清营汤、犀角地黄汤，清解三焦热盛、实热火毒的黄连解毒汤、凉膈散，清心火的导赤散，清肝胆火的龙胆泻肝汤，清肺火的泻白散等，皆是以寒凉性药物直解实性火热，此证若配合温热药在其中，可能会火上加油，致火热更重。
④单独的阳虚寒盛证不可寒热药并用。例如治疗中焦脾胃阳虚寒盛的附子理中丸、吴茱萸汤、小建中汤、大建中汤，皆是应用温热性药物温中散寒。再如治疗肾阳衰微的四逆汤、白通汤、参附汤、回阳救急汤等，皆是大剂量的温热药散寒助阳，这种病证如再配合寒凉药，可能会加重病情。
⑤因寒致瘀者，不可寒热药并用。例如治疗阳虚寒盛的当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤等，皆是以温热性的桂枝、生姜、细辛等温经散寒通络。如用寒凉药物，会有助寒助瘀之弊，使病情加重。
⑥内有热痰，不可寒热药并用。例如治疗咳痰色黄、舌质红苔黄腻、脉滑数的痰热内结证，应用的清气化痰丸、小陷胸汤、礞石滚痰丸等，皆是以大剂量寒凉药如黄芩、黄连、瓜蒌等清化热痰。如再配合些温热药治疗痰热证，会有助热生痰之弊，使病情加重。
⑦内有寒痰，不可寒热药并用。例如治疗寒湿内阻，症见吐痰清稀色白、胸膈痞满、舌苔白滑、脉沉滑的苓甘五味姜辛汤、冷哮丸等，皆是用大剂量温热药如干姜、细辛等温化寒痰。如再配合寒凉药，会有助寒增痰之弊，使病情加重。
笔者初步列举了以上七方面不可寒热药并用的情况，临证时要以辨证为准绳，制定明确的治疗原则，不可拘泥。（王玉生 山东省德州市中医院）