严世芸辨治疑难杂症案一则

全国名中医严世芸从事中医临床、科研、教学工作50余载，擅长诊治各种疑难杂症，尤其擅长治疗心脑血管疾病（如中风、冠心病、心力衰竭、心律失常等）。严世芸推崇《伤寒杂病论》，善用经方；同时长期从事各家学说的研究，能够采撷后世诸多医家之所长为己所用，临床疗效卓著。兹举病案一则，以飨读者。
倪某，女，54岁。2012年7月26日。患者手足掌脓疱疮、全身多处骨节疼痛1年余。2011年5月出现腰痛，至上海某三甲医院就诊，查腰椎未见异常。后腰痛逐渐加重，渐发展至腰背疼痛剧烈、起床困难，经多家医院骨科检查未能确诊。2011年6月，手掌、足掌反复出现多处小脓疱疮，多处关节疼痛（胸锁、腰部、骶髂关节等）。
刻诊：手、足掌多处小脓疱疮，甚则融合成片，其周围有红晕、饱含脓液、瘙痒明显，脓液经针挑破放出后第2日复起；腰背、锁骨、骶髂等多处关节疼痛；心慌，胸闷，时有心前区不适，持续2～5min自行缓解；口干，目干，口腔溃疡发作；手麻，左手较重，时有脚麻；舌红苔薄白，脉弦。血沉23mm/h，C反应蛋白13mg/L。
诊断：（气阴亏虚，肝肾不足，湿热瘀毒内蕴型）疮疡，心悸（西医称为梅杰氏综合征（SAPHO综合征））。
治则：补气养阴，清热利湿，凉血解毒。
方药：北沙参15g，枸杞12g，麦冬12g，生地黄20g，当归15g，川楝子12g，白芍15g，炙甘草12g，桂枝12g，阿胶9g，熟地黄20g，黄连9g，升麻15g，赤芍15g，牡丹皮12g，生黄芪30g，土茯苓15g，虎杖15g，人中白12g，竹叶12g，半枝莲15g，羌活12g，独活12g，制川乌（先煎）9g，乌梢蛇12g。每日1剂，水煎服。羚羊角粉0.6g，每日1次，吞服。
8月30日二诊：手足部脓疱减，稍手麻，口腔溃疡发作；胸闷心慌大减；大便不成形，每日2～3次；无腹痛，胃纳可，夜寐安；舌红苔薄白，脉弦细。复查：C反应蛋白6.6mg/L，血沉16mm/h。上方去赤芍、牡丹皮、阿胶，加蒲公英20g，紫花地丁20g，栀子12g。
9月26日三诊：手足部脓疱明显减轻；口腔溃疡消退；自觉肝区胀痛，腰背酸痛明显，足稍痛；夜寐差；舌淡红苔薄白，脉细。上方去人中白、竹叶、谷芽、麦芽，加柴胡12g，枳壳15g，络石藤15g。
经养阴益气、凉血、清热解毒法调治1年余，患者症情渐趋稳定，腰背、骶髂及锁骨疼痛明显减轻，脓疱疮基本无发作。于2013年10月自行将甲氨蝶呤减至半量，2014年2月停用甲氨蝶呤，病情稳定。2014年3月至北京某医院就诊，考虑SAPHO综合征可能。
按SAPHO综合征病因不明。该病为临床较罕见疾病，该病以滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚、骨髓炎为特征，据报道全球发现300余例。严世芸接诊后，辨证其口干、目干、胁胀、舌红、脉弦等系肝肾阴虚、失于濡养之征，故予一贯煎养阴柔肝；心悸、胸闷为气阴不足、心失所养之征，予炙甘草汤补益心阴、振奋心阳；反复发作的皮肤脓疱疮、骨关节疼痛、口腔溃疡提示正气亏虚、瘀热毒邪内蕴，故予黄芪以益气托毒，用犀角地黄汤（其中犀角用升麻来代替）、羚羊角粉等凉血解毒，用虎杖、土茯苓、半枝莲以清热利湿解毒，竹叶、生地黄、升麻、甘草、人中白寓导赤散之意，引心火下降小肠，对治口腔溃疡；久病入络，手麻、肢痛，予羌活、独活、川乌、乌梢蛇疏风通络、搜风止痛。
二诊时胸闷心慌大减，故去养心血之阿胶，大便稀薄，故去凉血之牡丹皮、赤芍；加用蒲公英、紫花地丁、栀子清热解毒疗疮。
三诊时患者口腔溃疡痊愈，故去人中白、竹叶；肝区胀痛明显，加用柴胡、枳壳疏肝理气；腰背酸痛明显，加用络石藤舒筋通络。
随后的几诊中先后予金银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、青黛等清热解毒药，并先后予六味地黄丸滋养肝肾，桃仁、川芎、鸡血藤、乳香、没药等活血止痛（篇幅所限，未一一列举）。患者对疗效非常满意，自诉服用严世芸中药后，体质改善，骨节疼痛及脓疱疮情况均大为好转，近一年来脓疱疮基本未发作。
严世芸认为现代人群的疾病谱与古人不同，病情不再单一，病机错综复杂，慢性病、疑难病中常出现阴阳、表里、寒热、病位、虚实等证候交叉兼见的复杂状况。因此要综合考虑和兼顾，灵活变通施治，以期使人体达到和谐适中的状态。用药在抓住主要矛盾的前提下，注意虚实、气血、阴阳、五脏的生克制化等辨证关系，强调寒热并用、攻补兼施、五脏同调、阴阳气血同治等。（袁继丽 严骅 徐燕 上海中医药大学附属曙光医院
胡蓉 上海中医药大学基础医学院）