用脉象隐言辨证

周慎斋是明代的医学大家，弟子众多。平时忙于诊务而疏于著述，通过他的口头叙述，由门人整理而成《医家秘奥》《周慎斋遗书》《慎斋医案》等著作均对后世的医学产生了巨大的影响。其中，周慎斋在脉学方面的创见对我启发尤深，总结为如下几点。
左右二脉的气血属性
左右手脉象的气血属性自古至今均有争议。《濒湖脉学·四言举要》中有述：“左主司官，右主司府。左大顺男，右大顺女。”意思是说，左手脉主气属阳，右手脉主血属阴。男为阳，以左手脉阳气足为顺；女为阴，以右手脉阴血足为顺。所以李时珍在这里明确的提出了“左气右血”的概念。而王雨三在《治病法轨》中论述：“况左为心、包络、肝、胆、肾、膀胱、小肠，属血，血为阴。左脉盛即是阴盛，左脉虚即是阴虚。右为肺、膻中、脾、胃、命门、大肠，属气，气为阳。右手脉盛，即是阳盛，右手脉虚，即是阳虚。”王雨三明确的提出了“左血右气”的理念。究竟孰是孰非？根据循证医学的观点，《濒湖脉学》和《治病法轨》的观点都属于经验之谈，并不能决定性地判决一个命题。但至少说明了一个结论，“左气右血”在李时珍等医家的医疗实践经验中是正确的，而“左血右气”在王雨三等医家的实践经验中也是正确的。
笔者结合临床经验发现周慎斋的观点更加符合临床实际。《医家秘奥》中有云：“凡脉左手血中之气，右手气中之血。”周慎斋开篇便明言，左手脉是血中之气的性质，右手脉是气中之血的性质。万物负阴而抱阳，左手脉的基础是血，从血中出来的气是阴中之阳，为真阳，反映在左寸脉上；而右手脉的基础是气，从气中出来的血是阳中之阴，为真阴，反映在右尺脉上。双寸脉主心肺之气，主气分，为阳；双尺脉主肾与命门之血，主血分，为阴。而六部脉在“左升右降”的连接下，融为一体。故判断“凡脉左手血中之气，右手气中之血”这个观点是正确的。
左右尺脉的阴阳属性
自古以来左尺和右尺的水火阴阳属性早已明确。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》中描述：“左属肾，右为子户，名曰三焦。”从《脉经》的论述得知，左尺属肾，为阴，右尺属三焦，为命门火之源，为阳。这是最原始的左尺和右尺的分属了。后世医家多有所发挥，例如张景岳在《脉神》中明确：“左尺，肾部也，其候在肾与膀胱、大肠。得北方寒水之气，肝木受升，心火受制，其主阴气之寿元。右尺，三焦部也，其候在肾与三焦、命门、小肠。得北方天一相火之气，脾土受生，肺金受制，其主阳气之寿元。”
“双寸为阳，双尺为阴”，所以在“双尺为阴”这个大前提观点下再分出“左尺为阴，右尺为阳”的观点，实在令医者有点费解。周慎斋用临床实践明确了左尺和右尺的水火阴阳属性。“右尺洪而有力，六味地黄丸；左尺沉细数，亦用六味地黄丸。”由此可得，左尺沉细数与右尺洪而有力同属肾阴虚。由左右二脉的阴阳属性可知，左尺为阴中之阴，右尺为阳中之阴，所以左尺多带阴性，右尺多带阳性。当左尺表达肾阴虚证候的时候，表现为左尺沉细数；当右尺表达肾阴虚证候的时候，表现为右尺洪而有力。两部脉象为了表达清楚同一个证候，用了两种不同的脉象语言，原因在于左尺和右尺不同的阴阳属性。
用脉象隐言辨证
阴阳、表里、寒热、虚实为八纲辨证。前文已述阴阳的脉部分属，而余下的表里、寒热、虚实则保留在周慎斋的论述中。《医家秘奥·脉法卷》“左尺浮紧有力，伤寒宜解表，汗出即愈；但有力不紧，清心莲子饮或五苓散以利之；无力则为虚，六味地黄丸；沉实为寒宜温；沉迟为虚宜补，故纸、肉苁蓉、锁阳、大茴之类，当消息用之；沉弱微则为虚不宜直补，所谓补肾不若补脾，正与此同。或十全大补汤佐以补肾之味；沉数阴中无阳，八味地黄丸。”文中脉象浮沉代指表里，脉象紧与不紧代指寒热，脉象有力与无力代指虚实，用脉象隐言辨证。脉象是人体气机的客观反映，所以这种脉象直接对应方、药的记录方式给我们带来更多思考，也从侧面反映了周慎斋灵活运用八纲辨证的思想。
升降出入的用药法则
“寸脉细微，阳不足，阴往乘之，补中益气汤加羌活防风。两尺洪大，阴不足，阳往乘之，补中益气汤加黄柏。”升提阳气，需用羌活、防风等辛温发散之品；降阴气，需用黄柏等苦寒敛降之品。
“尺脉大于寸脉，阴盛阳虚，宜汗。寸脉大于尺脉，阳盛阴虚，宜下。尺脉浮而有力宜表，无力补中；沉而有力滋阴降火，无力地黄丸之类。”欲使人体气机由内向外出，用发表的汗法；欲使人体气机由外向里收，用敛降的下法。
且不论周慎斋专擅温补，抑或祝味菊专擅火神，每一位医家学术思想的出现都与时间、地域、人的不同而不同。每一位医家的背后都有着非常共同的地方，那就是辨证精准。相信以八纲辨证为核心，用气机升降出入的脉诊理念去解读周慎斋的医案，定能有所发现。（朱景智 黎崇裕）

来源:中国中医报