临证感悟 表不解则病难解

笔者近日通过一则临证医案，对“表不解则病难解”有所感悟。
患者李某，女性，38岁，2021年10月18日初诊。患者自入秋一次感冒开始，间断喉痒咳嗽。服用大量中西药物，病情反复发作。行胸部CT、肺功能等检查考虑“咳嗽变异性哮喘”。因不愿服用西药而求助中医。刻下：咽中异物感，咽痒咳嗽，痰白量不多，无明显口干口苦，无鼻塞流涕，偶伴胸闷，二便可，无明显汗出，舌淡苔润，脉沉弱。
处方：姜半夏15g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏子18g，陈皮15g，生姜10g，桔梗10g，苦杏仁10g，枳壳10g，党参10g。7剂，每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。
2021年10月25日二诊：患者自诉服上药咳嗽减轻不明显，仍伴有咽部异物感，受凉或闻及异味后咳嗽明显。胸闷减，咽干，无明显口苦，食欲差，二便可，无汗出，舌淡苔白，脉弱。上方去党参、枳壳，易生姜为干姜10g，加柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。
2021年11月1日三诊：咽部异物感减轻，咽干减，咳嗽仍无明显变化，受凉后加重，痰量同前，无口干口苦，无鼻塞流涕，无汗出，怕冷，手脚凉，二便可，舌淡苔白润，脉沉弱。上方去柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g，易干姜为生姜10g，加黑顺片15g、麻黄10g、细辛6g。7剂，每日一剂，水煎服，早晚温服。
3天后随访，患者反馈咳嗽已基本痊愈。嘱其将剩下药物服完。
按中医治病有无疗效的关键在于方证是否辨证准确。方从法出，法随证立，而辨证的准确与否又和四诊信息采集密切相关。本案前两诊，因四诊信息收集不够全面，加之其表证亦不典型，故而忽略了表证的存在。三诊时反思，疗效欠佳必存在辨证偏颇，重新采集四诊信息后发现，患者虽无鼻塞流涕、身痛等，但咳嗽受凉后加重，无汗，怕冷，手脚凉，考虑应有表证未解，加之痰饮水湿证仍存在，舌淡脉弱提示阴证，辨证为外邪里饮的少阴太阴合病，予麻黄附子细辛汤合半夏厚朴汤治疗，加用辅汗法，汗出后诸症速愈。
本案证属外邪里饮，单纯化饮而表不解，表不解饮亦难去。表证未解，则里气难和；单纯治里而忽视了表证，表证不去易引邪入里，导致疾病迁延加重甚或产生变证，故表不解则病难解。（王海龙
河北省易县中医医院）