双下肢发凉 治用方药 病例分析

李某，男，43岁。诉1978年10月，无明显诱因而自觉双下肢发凉。厂医诊为肾阳虚证，用了金匮肾气丸、虎骨酒，青娥丸等大量温补之药，而病情未能控制，仍逐渐发展。冷感向上至腰部，向下则冷至足心，如赤脚立冰上，寒冷彻骨。同时伴有下肢麻木，痒如虫行，小便余沥与阳痿等。曾先后在北京医院、首都医院、友谊医院检查，均未见异常，而建议中医治疗。虽服补肾壮阳、益气和血等中药二百余剂，未能见效。于1980年1月11日转请刘渡舟诊治。
患者素体健康，面部丰腴，两目有神，舌质色绛、少苔，脉弦而略数。说饮食如故，大便不爽，小便短少而发黄。初投四逆散，按阳厥之证治之，药进3剂，厥冷依然，乃又反复追询其病情，患者才说出睡眠不佳，且多乱梦，而时心烦，容易汗出。视其舌尖红如杨梅，脉来又数，反映了阴虚于下而心火独旺于上之证。其证与黄连阿胶汤颇为合拍。

《伤寒论》第303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”说明水火阴阳不相交通的治则。此证因心火上炎，无水以承，是以心烦少寐、多梦汗出；火盛于上，阳气不能下达，使下肢不得阳气之温，上下阴阳不相顺接，是以为厥。四逆散疏气通阳而不能泻上盛之火，是以服药无效，乃疏下方治疗。

药用：黄连9g，黄芩3g，白芍6g，阿胶9g（烊化），鸡子黄两枚(自加）。上五味，以水三碗，先煮三物，取一碗，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，分2次服下。服药3剂后，患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退，心烦、汗出、失眠多梦等，均有明显好转，小便余沥和阳痿亦有所改善。察其舌，仍红赤而少苔，脉弦而微数，继宗原法治之。

方药：黄连9g，阿胶10g（烊化），黄芩3g，白芍9g，鸡子黄两枚（自加），牡丹皮6g。6剂，煎服法同前。1月30日，适值降雪，寒风凛冽，但患者并无异常寒冷之痛苦，腰以下厥冷证基本告愈。一个月后，据患者言，未再复发。
病例分析：肾为水脏，心为火脏。在正常情况下，水与火相互制约，相互为用。如《素问·六微旨大论》云：“君火之下，阴精承之。“这就是说，君火位于上，必下济于肾水，方可阳施阴化，而不形成水寒之证；肾水在下，必上滋于心火，方使心火不至于独亢。从而，使水火阴阳保持着相对平衡的状态，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。此例患者，属于阴阳上下阻绝不通，水火不相既济之证。因此，表现在上则见有心火亢盛的心烦、汗出、失眠多梦、舌红少苔、脉数等；在下则见有腰以下厥冷、小便余沥、阳痿等。故投黄连阿胶汤以泻南补北，交通心肾，而达到水火既济的功效。方中以黄连、黄芩直折心火，导火下行而交于肾水；鸡子黄甘寒以润胃；芍药之酸收以交阴阳；阿胶甘温以滋血，合黄连则滋补而不腻；芩连得阿胶、鸡子黄清热而不燥。另以牡丹皮清热凉血，治血中伏火而除烦热。如是则心火得以下行，肾水得以上滋，心肾得交，水火既济，阴阳调和，则诸证自愈。此例患者的病证虽异于经文，而病机则相同，故用黄连阿胶汤治疗取得较好疗效。（本文摘编自《北京中医药大学学报》1995年5月第18卷第3期，作者刘渡舟）