大出血后发热 甘温除热法

甘温除热法，是指用味甘性温、具有健脾益气养血作用的方药来治疗气虚发热或血虚发热的一种方法，属于中医学“八法”中“温法”“补法”范畴，亦是“热因热用”的从治之法。
甘温除热法的理论来源较早。在《内经》中就有“劳者温之……损者温之”的记载，为后世医家用温热药治疗虚性发热提供了理论依据。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤来治疗少阴表证发热。李东垣提出了“阴火”学说，以辛甘温之剂补其中而升其阳，由此创制了以补中益气汤为代表的诸多方剂，在临床上仍有较为广泛的运用。
近期，笔者运用该法治疗了一例大出血后发热的女性患者，疗效甚显，遂与同道分享。
张某，女，28岁，2023年10月24日初诊。患者2023年10月中旬在分娩过程中子宫破裂出血，紧急送至我院收住入院，后行剖宫产+子宫修补+子宫动脉结扎术。术后第5天患者出现发热，先后予以头孢呋辛、亚胺培南/西司他定等抗感染治疗，但体温仍波动于37.4℃~38.8℃。刻下：患者双眼睑色苍白，发热伴有恶寒，无明显恶心呕吐，纳差，口不渴，腹部微有刺痛，二便正常。舌暗，苔少，脉沉细弱。血常规：白细胞9.6×109/L，中性粒细胞74.1%，血红蛋白99g/L，C反应蛋白194.4mg/L。
辨证：太阳太阴合病，表证未解，阴血亏虚，夹有瘀血。
治法：温中养血，扶正祛瘀。
方用当归建中汤合下瘀血汤加减：桂枝9g，赤芍12g，生姜12g，大枣15g，当归5g，炙甘草5g，制大黄3g，桃仁5g，麦芽糖2勺。5剂，日1剂，水煎服，早晚分2次饭前温服。
10月30日二诊：近2天体温正常，感纳差，恶心欲吐，少量汗出，咽中稍干，无口渴，腹无疼痛，大便质软，小便正常。舌红，苔白腻，脉沉细。复查血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞74.7%，血红蛋白96g/L，C反应蛋白91.57mg/L。改方为：桂枝6g，生白芍9g，生姜9g，大枣10g，当归5g，炙甘草5g，苍术9g，神曲6g，姜半夏9g，炙鸡金6g，麦芽糖2勺。7剂，日1剂，水煎服，早晚分2次饭前温服。
11月6日三诊：患者精神佳，体温无反复，恶心呕吐、咽干及汗出症状皆除，纳食亦较前明显好转，二便正常。舌红，苔薄腻，脉细，较前有力，以香砂六君丸健脾益气和胃善后。
按本案为青年女性，剖宫产术中子宫破裂大出血，术后出现发热恶寒，考虑合并感染，应用抗生素后体温仍有反复。后世医家认为“有一分恶寒便有一分表证”，有表证则当先解表，但《伤寒论》云：“亡血家不可发汗，发汗则寒慄而振。”《丹溪心法》也有“产后当大补气血为主，虽有杂证，以末治之”之论。故权衡之后采用甘温除热法，以当归建中汤补养气血、温经散寒。二诊时，患者舌苔白腻，考虑病在太阴脾，遂以半夏、鸡内金等健脾化湿、降逆止呕，调节中焦升清降浊功能，有益于人体气血的恢复。（偶鹰飞
江苏省太仓市第一人民医院）